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重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内

随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患

者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定

和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次

危险性0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说

而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵

火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写

既往的症状。

自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认

识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分

析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

睡眠、饮食情

况

根据实际填写

社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施

患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次

随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，

填写相应的次数。）

关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、

铁笼等）限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发

生住院的填写末次出院时间。

实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，

包括在上级医院或其他医院的检查。

服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，

服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用

此药。

药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具

体描述哪种药物，以及何种不良反应。

治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没

有痊愈的时候，所以不能写痊愈。

是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，

若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中

心（2013年加了内蒙古第三医院）

用药情况用药

情况

根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，

并写明用法。

康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复

措施，可以多选

此次随访分类

稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能

一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾

病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。

基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少

有一方面较差。

不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

下次随访日期

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳

定的患者无其他异常，继续

执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定

的，若初步处理无效，则

建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。一个半月就要随访一

次。全年增加8次。不稳定患者对症处理后立即转诊，2周内随访转诊

情况。注意妇幼人员不能为随访医生（卫生院）重性精神疾病患者随

访服务记录表填写规范

重性精神病随访评估及分类干预

分类病情分类随访评估（危险性）分类干预

1、精神分裂症

2、分裂情感性障碍

3、偏执性精神病

4、双相（情感）障碍

5、癫痫所致精神障碍

6、精神发育迟滞等1、病情稳定患者，指危险性评估为0

级，且精神症状基本消失，自知力基本恢

复，社会功能处于一般或良好，无严重药

物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病

稳定，无其他异常的患者。

2、病情基本稳定患者，指危险性为1～

2级，或精神症状、自知力、社会功能状