神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)_2.pptVIP

神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)

一、概述神经外科中枢神经系统感染（neurosurgicalcentralnervoussysteminfections,NCNSIs）,是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染,包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿,颅脑创伤引起的颅内感染,脑室及腰大池外引流、分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外科相关的CNSIs患者,其中细菌性感染是CNSI的主要类型,因此作为本次共识的重点。[1]BrouwerMC,BeekD.Managementofbacterialcentralnervoussysteminfections[J].HandbookofClinicalNeurology,2017,140:349-364.

CNSIs分为原发性和继发性感染。原发性CNSIs临床并不多见。继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型,曾经是神经外科的常见病种类之一,其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染,如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等,目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流（externalventriculardrains,EVD）术、颅内压探头置入及开颅手术等的引起的细菌性感染,成为NCNSIs的主要类型。

目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进行连续的影像学评价。因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。NCNSIs的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。

二、流行病学和常见病原菌神经外科术后的CNSIs感染率为4.6％～25％,占CNSIs的0.8％～7％.但不同医院、不同疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后CNSIs发生率不尽相同。依据不同的手术类型,术后脑膜炎的发生率为1.5％～8.6％,EVD相关感染的发生率达8％～22％,颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4％～5％。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3％～33％,即使CNSIs得以治愈,患者一般会遗留不同程度的神经功能障碍。CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌,以前两者为主。厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。根据2019年中国细菌耐药监测网的数据,常见革兰阴性菌为不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等,常见革兰阳性菌为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌等；革兰阳性菌的感染率为55％,阴性菌为45％。近年革兰阴性菌所致的CNSIs呈现上升趋势。

三、临床分类和临床表现1.临床分类:CNSIs疾病分类繁多，CNSIs根据以下情况进行分类:（１）根据解剖部位分为脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎（主要侵犯脑和脊髓实质），脑膜炎、脊膜炎和脑脊膜炎（主要侵犯脑和脊髓软膜）、脑膜脑炎（脑实质和脑膜合并受累），脑内脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿及脑室炎。（２）根据病原体分为细菌、真菌、寄生虫感染等。（３）根据发病进程分为急性、亚急性及慢性CNSIs，其中感染病程＜2周为急性，2～4周为亚急性，＞4周为慢性；慢性脑膜炎是指脑膜炎症状和脑脊液中白细胞数增多＞4周。（４）根据感染的严重程度分类，①轻度CNSIs:体温＞38℃、头痛、意识清楚、格拉斯哥昏迷评分（GCS）为13～15分或无明显的意识变化、颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（50～500）×106／Ｌ。②中度CNSIs:体温＞39℃、意识障碍、GCS为9～12分或较前下降２分、明显颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（500～100）×106／Ｌ，伴全身炎性反应。③重度CNSIs:体温＞39℃