生活质量SF36量表_3420687.docVIP

健康调查简表SF-36

(请调查对象对每题选项划记1个V)

1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了

3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制。

适度的活动。如扫地、打太极拳等：①限制很大②有些限制③毫无限制

手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制

上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制

上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制

弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制

步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

减少了工作或其他活动时间：①是②不是

本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是

想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是

完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：①是②不是

5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题？

减少了工作或活动时间：①