重庆市医院日间手术基本医疗保险试点工作方案.pdfVIP

重庆市医院日间手术基本医疗保险试点工作方案

开展三级医院日间手术服务模式是深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府深化医药卫生体制改革、推进重庆市医疗保险支付方

式改革和改善医疗服务质量的重要内容，能有效提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。经重庆市医疗

保障局、重庆市财政局、重庆市卫生健康委员会共同研究，决定开展重庆市医院日间手术改革试点工作，特制定本方案。

一、实施医院范围

确定重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学附属儿童医院、重庆三峡中心医院、重庆市涪陵中

心医院等5家医院为首批试点医院，根据试点情况，适时将实施范围扩大到符合条件的三级医疗机构。

二、试点日间手术范围

本方案所指日间手术是指临床诊断明确的患者在24小时内完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院的一种手术模式。

遵循诊疗技术成熟、质量安全可控，符合医院诊疗水平和功能定位的原则，经专家研究论证，制定了第一批日间手术医保报销目

录（附件1），实施了目录内日间手术的相关病种纳入医保报销范围。试点医院可结合实际，自主选择病种开展日间手术。鼓励各试

点医院结合自身实际情况和诊疗需求，开展不在目录内的日间手术。需开展目录外日间手术的试点医院填写《重庆市日间手术备案表》

（附件3），报市医疗保障局、市卫生健康委。市医疗保障局、市卫生健康委将根据各医疗机构试点工作推进情况，逐步扩大日间手

术医保报销范围。

三、费用结算管理

（一）医保支付政策

1、定额支付。对于《重庆市物价局重庆市卫生和计划生育委员会重庆市人力资源和社会保障局关于完善和扩大按病种收费的通知》

（渝价规〔2017〕7号）文件已经制定了收付费标准的日间手术及病种（附件2），试点医院可以根据自身条件选择相应病种开展工作，

我市城镇职工医保、城乡居民医保参保人员发生的费用，医疗保险基金按单病种结算办法进行定额结算（结算标准包含所有住院费用，

术前检验检查、术后治疗费用不再收取）。

2、对于新增纳入医保住院费用结算的日间手术病种，试点期间医疗保险基金实行项目结算。我市城镇职工医保、城乡居民医保参

保人员，在试点医院发生的符合医保政策范围内的日间手术诊疗费用和药品费用，按规定纳入住院费用结算。包括日间手术住院期间

费用以及日间手术住院前1周和出院后1周的门诊费用（在同一医院发生的与本次日间手术直接相关的门诊术前检查、化验、诊疗费

用和术后换药、拔管、拆线的治疗费用）。

纳入医保住院费用结算的日间手术，结算时参保人员不承担医疗保险基金住院起付标准费用。相关费用明细归入该日间手术病历

留存。探索将适宜的日间手术病种纳入按病种收付费范围，合理测算确定日间手术按病种收费和医保付费标准。

（二）费用结算方法

医疗机构与符合日间手术治疗的患者签订《重庆市××医院日间手术同意书》（附件4），及时办理日间手术登记手续，并在1

周内住院行日间手术治疗。超过1周期限的术前门诊费用和院后治疗费用不纳入日间手术费用结算，按门诊费用结算。

若日间手术患者住院期间出现并发症或其他意外情况，难以在入院24小时内出院的病人，可退出日间手术管理转普通住院，其日

间手术诊疗费用（含门诊术前检查、化验、诊疗费用）与后续住院费用合并结算。

（三）费用结算管理

开展日间手术的医疗机构要按照医保经办机构要求，完成医疗机构内相关系统改造，及时、准确上传日间手术术前检验检查及日

间手术住院期间的项目明细，并按规定做好费用结算，优化报销流程。

医保经办机构与医疗机构签订《重庆市医疗保险日间手术服务协议》，强化日常管理和年度考核。日间手术相关费用纳入试点医

疗机构年度医保基金总额预算范围，按月结算，年终清算。

四、质量安全管理

（一）加强组织管理。各试点医院要成立日间手术管理委员会，由医务管理部门在管理委员会的指导下负责医院日间手术的管理，

做好日间手术管理制度的制定并组织实施。日间手术中心或日间手术室可以独立设置，也可在现有手术室预留手术间。独立设置的日

间手术室或日间手术中心应符合相关技术规定要求。

（二）完善制度流程。试点医院要按照手术操作指南或规范、标准和卫生健康部门组织制定的相关病种临床路径，制定和完善本

单位日间手术质量管理制度，进一步明确各病种及术式适应症、禁忌症，优化患者就诊流程，规范出院后康复指导等；建立日间手术

人员岗位责任，明确岗位职责，加强日间手术质量、技术操作管理。试点医院严格医务人员资质准入和患者遴选；