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第四十讲主讲教师：刘一兵

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第十节肝性脑病

肝性脑病过去称肝性昏迷，

是严重肝病引起的、以代谢

紊乱为根底的中枢神经系统

功能失调的综合病征，其主

要临床表现是意识障碍、行

为失常和昏迷。

▲病因与发病机制.

2、发病机制

关于肝性脑病发病机制的学说主要有：

〔1〕氨中毒学说氨代谢紊乱引起

氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流

性脑病的重要发病机制。

1〕氨的形成和代谢血氨主要来自肠

道、肾和骨骼肌生成的氨，其中胃肠

道是氨进入身体的主要门户。

机体去除氨的主要途径为：①肾是排.

2〕肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于氨

的生成过多和〔或〕代谢去除减少所致。血氨生成过多可

以是外源性的，也可以是内源性的。

3〕氨对中枢神经系统的毒性作用氨对大脑的毒性作用

氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸

化合物浓度降低，使脑细胞的能量供给缺乏，不能维持正

常功能。

〔2〕胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用蛋氨酸在

胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可

在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝

臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。因此胺、

硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能

是导致肝性脑病发生的重要发病机制。

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〔3〕假神经递质学说神经冲动的传导是通过递质来完成

的。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。

当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经

传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生

异常抑制，出现意识障碍或昏迷

〔4〕γ-氨基丁酸/苯二氮〔GARA/BZ〕复合体学说

GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，在门体分流

和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。

〔5〕氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失偿期病人血浆芳香

族氨基酸〔如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸〕增多而支链氨

基酸〔如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸〕减少。

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▲临床表现

肝性脑病的临床表现一般由轻到重分为四期。

一期〔前驱期〕a、轻度性格改变和行为异

常；b、应答准确；c、可有扑翼样震颤；d、

脑电图多数正常。

二期〔昏迷前期〕a、以意识错乱、睡眠障

碍、行为异常为主要表现。b、定向力和理

解力均减退，对时间、地点、人物的概念混

乱；c、此期扑翼样震颤存在；d、脑电图有

特异性异常。

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▲实验室及其他检查

1、血氨

2、脑电图检查

3、简易智力测验

▲诊断要点

肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和〔或

〕广泛门-体静脉侧支循环；②精神错乱、昏睡

或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害

或血氨增高；⑤扑翼样震颤和典型的脑电图改变。

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▲治疗要点采用综合治疗措施

1、消除诱因，防止诱发和加重肝性脑病。

2、减少肠内毒物的生成和吸收①饮食；②灌

肠或导泻；③抑制肠道细菌生长；

3、促进有毒物质的代谢去除纠正氨基酸代谢紊

乱①降氨药物；②纠正氨基酸代谢紊乱药物；

③GABA/BZ复合受体拮抗药；④人工肝

4、对症治疗①纠正水、电解质和酸碱失衡；

②保护脑细胞功能；③保持呼吸道通畅；④防

治脑水肿。

5、肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方.

▲护理评估

1、病史

〔1〕详细询问病史，

了解有关诱发因素；

〔2〕了解病人的主

要病症和特点，病人

〔3〕注意病人的心理状态，病人意识障碍时，主要

的性格、神志、精神

了解家属对病人当前身体状况的看法，应对能力如

何，有哪些困难等。

状态有无异常等。

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2、身体评估

〔1〕意识状态

〔2〕营养状况

〔3〕皮肤和粘膜

〔4〕腹部体征

〔5〕神经系统检查

3、实验室及其他检查

〔1〕血氨是否增高，以空腹动脉.

▲常用护理诊断

1、意识模糊