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第十一章病案书写

主讲:黄爱明

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概述

(一)中医“病案〞的含义

病案又称“病历〞，诊籍，是记载患者疾病发生开展、

演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，

也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责

任、医疗保险等事项的重要资料和依据。

〔二〕病案的意义

病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、

科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医

师必要的根本功，反映着临床医务工作者医疗技术、

科学作风和文化修养的水平。

〔三〕病案的沿革

汉·淳于意，首创“诊籍〞。宋·许叔微?伤寒九十论

?是我国第一部医案专著等。

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第一节病案的内容与书写要求

一、病案书写通那么

病案的内容和要求，应依照?中医病案标准〔试

行〕?的规定

〔一〕文字、格式、用语及书写要求

1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点

突出等

2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语

言文字工作委员会1986年10月10日发布?

简化字总表?为准。

3、病案书写中要正确使用标点符号

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4、病案书写用笔的要求

〔二〕病案书写的时限

1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住

院病历中的“首次病程记录〞、“抢救记

录〞、“手术记录〞、“转入记录〞、“

接班记录〞、“会诊记录〞、“病程记

录〞等要求即时完成。

2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在

24小时内完成。

3、“死亡病例讨论记录〞要求在患者死亡

1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要

求在出院后48小时内完成归档。

4、“病案首页〞实行按科室〔或病区〕签

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署首页制度，要求在出院后2周内完成。

〔四〕病案的阅批

1、病案不得涂改、挖补或剪贴

2、住院医师负责指导和催促实习医师，进修医

师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负

责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任

医师及科室〔病区〕主任应经常检查病案质量。

3、住院病案在一

4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不

得再做任何修改。

〔五〕其他要求

1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合

病情。

2、每份住院病案中必须有“住院记录〞。

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二、病案的标题名称使用标准

1、病案2、门诊病案3、急诊病案4、

住院病案

5、住院病历6、住院记录7、病程记录8

交班记录

9、接班记录10、转出记录11、转入记录

12、阶段小结

13、出院记录14、死亡记录15、术前讨论

记录16、手术记录17、诊断

三、住院病案内容排列顺序

〔一〕住院期间病案内容排列顺序

〔二〕出院后病案内容装订顺序

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四、中医病案书写的重点内容

〔一〕主诉确实定与正确书写

1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦

的病症或体征及其持续时间

2、主诉确实定对临床有重要的意义

〔1〕提示病情的轻重缓急及其救治原那么

〔2〕确定询问或检查的主次和顺序

〔3〕确定病种和区分病位或病性的主要依据。

〔4〕决定现病史与既往史书写的内容

3、主诉的书写要求

〔1〕主诉只能写病症或体征，而不能用病名〔

证〕名代替

〔2〕主诉为主要病症或体征，主诉一般只允许