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2024年手术室医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管

理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详

细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、

课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的

问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护

共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整

改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动

会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理

1.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术

室门在手术过程中应保持关闭状态。

2.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应

化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规

范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。离开

手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置

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于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由

洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理

1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识

齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色

情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护

理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止

重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背

面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。

8.使用中的手术器械应及时使用湿盐水纱布擦去表面血迹和污物，

手术结束及时做好预处理。

四、环境物品管理

1.每日手术开始前查看无菌库房及手术间温湿度、差压表，并做好

温湿度及手术间压差记录，发现异常及时汇报，查找原因，立即整改。

2.手术间日常管理：每日手术前、连台手术、手术结束后做好环境

清洁与消毒；连台手术应严格落实自净时间，Ⅰ级手术间自净时间应该

至少10min，Ⅰ级手术间自净时间应该至少20min。

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3.净化系统运行与维护：送风口及回风口格栅每日清洁；回风口过

滤网每周清洁，每年更换，如遇特殊污染应立即更换，并根据污染病原

体选择相应的消毒剂擦拭回风口内表面；粗效过滤器每1-2月更换，中

效过滤器每周查看，每2-4月更换；高效过滤器每年检查1次，当阻力

超过设计初阻力160Pa时或使用3-5年时宜更换；天花板排风过滤网每

月清洁，每年更换1次。

4.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录。

5.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套，超过4小时

及时更换。

6.清洁工作采用湿式清扫，每周彻底清扫消毒一次并有记录。

7.全麻患者所用一次性导管和面罩严禁重复使用。