体检报告单模版.docxVIP

XXXX医院健康体检表

姓名

性别

年龄

联系电话

文化程度

既往病史

眼科

裸眼视力

右

矫正视力

右度数

医师意见：签字：

左

左度数

色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩

签字：

其他

五官科

听力

右米

左米

签字：

耳疾：正常其他

医师意见：签字：

嗅觉：正常迟钝消失

签字：

口吃：正常其他

颜面部：正常其他

其他

内科

心率

次/分

血压/Kpa

签字：

医师意见：签字：

发育及营养状况：良好一般差

心血管：正常其他

神经及精神：正常其他

肝：正常其他

肺及呼吸道：正常其他

脾：未及其他

其他

外科

身长

体重

签字：

医师意见：签字：

皮肤：正常其他

四肢：正常其他

淋巴：正常其他

关节：正常其他

脊柱：正常其他

甲状腺：正常其他

其他

化验检查

肝功能(ALT):正常异常

乙型肝炎表面抗原(HBsAg):阴性阳性

胸部透视

心肺正常其他

其他

医师签字：

体格检查结果

结论：

主检医师签字：

年月日

备注