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健康体检报告首页(试行)

体检机构：体检编号：

第次体检本次体检日期：年月日

体检项目类别：1健康体检自测问卷2基本体检3专病专项体检(注明):

姓名：性别：1.男2.女出生日期：_年月日身份证号：

民族：职业：

婚姻状况：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚

文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中4.中专及技校5.大学本科，专科6.研究生及以上

自测问卷发现的主要疾病及健康危险因素(填写相应序号：其他请填写详细名称):

1阳性家族史(注明)2吸烟3过量饮酒4体力活动不足5不合理膳食6血压升高7血糖异常8血

脂异常9超重或者肥胖10心里压力大或者管制紧张11睡眠问题12现病(a高血压b冠心病c糖尿病d脑卒中e慢阻肺f慢性肾病g恶性肿瘤h其他(注明))

物理检测结果(只对应异常科室):

科室：1内科2外科3眼科4耳鼻喉科5口腔科6妇科7其他(注明)

体检基本项目检测结果：

指标

检测结果

指标

检查结果

心率(次/分)

总胆固醇(mmol/)

血压(mmHg)

三酰甘油(mmol/L)

体质指数kg/m2

低密度脂蛋白(mmol/L)

腰围(cm)

高密度脂蛋白(mmol/L)

空腹血糖(mmol/L)

谷丙转氨酶(U/L)

白细胞计数(109/L)

总胆素(μmol/L)

红细胞计数(109/L)

血尿素氮(mmol/L)

血红蛋白(g/L)

血肌酐(μmol/L)

血小板计数(109/L)

血尿酸(μmol/L)

辅助检查项目

检查结果

辅助检查项目

检查结果

心电图

其他1(注明)

腹部超声

其他2(注明)

X线胸片

其他3(注明)

慢性病风险筛查：

慢性病类型

低风险

中度风险

高风险

疾病

心血管病

糖尿病

恶性肿瘤

慢阻肺(COPD)

慢性肾病(CKD)

骨质疏松

其他疾病1

其他疾病2

其他疾病3

审核签名：