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复查申请书格式（标准A4纸打印）
关于XXX(上访人的名字)反映XXX问题的信访复查申请
一、信访人的自然情况
即上访人身份证上面的个人信息及联系方式，包括：姓名、年龄、住址（工作单位）、居民身份证号码以及个人联系方式（集体访信访人须提供两人以上代表自然情况）。
申请人：性别：民族：
单位或家庭住址：
居民身份证号码：
联系方式：
二、信访复查申请事项
即信访人不服处理意见，针对处理意见书所述内容提出的复查申请事项。
三、信访人反映问题的事实与证据（理由）
事实即信访人不服处理意见书所述内容的实际情况，按照时间顺序、真实表达；
证据（理由）即信访人不服处理意见书，提出信访复查申请的具体依据，包括法律法规、相关政策、文件规定以及相关文字材料说明。
附：信访人主张其信访诉求的材料（包括法律法规、相关政策、文件规定以及相关文字材料说明等）
此致
申请人签名：
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