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入院病历
姓名XXX性别女年龄42岁职业农婚姻已婚民族汉
籍贯四川荣县现住址（或工作单位）双古建华2-3队入院日期2012.02.10
记录日期2012.02.10病史叙述者患者可靠程度可靠
病史
左下后牙疼痛3天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1天。
病员于入院前4天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下后牙轻微钝痛，并觉牙龈有轻微
肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开始
出现肿胀，张口轻度受限，病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。
身体素健，否认肝炎结核等传染病史，无外伤史及手术史，无食物及药物过敏史，无输血史。
无特殊嗜好，月经规律，初潮年龄14岁，经期28-32/3-5天。配偶及子女健康状况良好，家族无遗
传病史。
T：36.8℃P：72次/分R：20次/分Bp:130/70mmHg
步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
左下颌淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆
等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。口唇欠红润，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无
凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音、呼吸音略粗，未及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率
72次／分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、
无局限性隆起。全腹柔软，余腹无压痛、无反跳痛，肌紧张。肝脾不大，墨菲氏征阴性。肝浊音界
存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，
肛门未查。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感、皮肤较红。生理反射正常。
病理征未引出。
专科情况：左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。
912
辅助检查：血常规：WBC:10.8X10/LRBC:4.85X10/LHB:120g/L中性：82%
淋巴：18%
入院诊断：
急性牙周炎
签名：
病历续页
姓名：XXX2012年02月10日住院号
病程记录
2012年2月10日11：30
病员XXX、女、42岁、农民，因左下后牙疼痛3天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1天入院，其
病史特征如下：
1、中年女性患者，起病急、症状重。
2、以进食辛辣食物为诱因。
3、病员于入院前4天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下左牙轻微钝痛，并觉牙龈有轻
微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开
始出现肿胀，张口轻度受限，病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。
4、来院时查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分Bp:130/70mmHg步入病房，神清合
作。皮肤弹性尚可，左下颌淋巴结未扪及肿大。头形正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口
唇欠红润，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两
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