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新泰市人民医院
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
为规范高风险诊疗技术的管理,加强医疗技术和人员资质的
准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险,保障患者
医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床
应用管理办法》,结合我院实际,制定本制度:
一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊
疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人,除非在有充分
正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目
列入高风险诊疗技术管理范围,对实施手术、麻醉、介入、腔镜
诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理,参照《手
术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制
度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理,涉及高风险
诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行,科室明确规定对
需要资格许可授权的高风险诊治操作项目,每项具体诊治操作项
目都有操作常规,应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准
培训。
三、组织领导
成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长:
副组长:
成员:由医疗质量与安全管理委员会成员组成
高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗
.
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技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科,任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程
序与机制。
(一)进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有
资格准入,资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。
(二)由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。由
院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。
(三)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与
考评标准,并实施培训与教育。
(四)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟
练掌握程度进行认定。
(五)所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详
细的,并能随时可查。
六、审批程序
(一)各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险技
术操作资质授权申请表》(附件2)、《授权手术(高风险、介入、
腔镜)考评表》(附件3)、《高风险技术操作授权审批表》(附件4)。
各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术
资质申请表》(附件2)。
(二)各科室质量管理小组对申请人进行考核,根据其实际
操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务部。
(三)医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予
以审核,对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。
(四)医疗质量与安全管理委员会根据《手术医师资格分级
授权管理制度》、《手术医师能力评价与再授权制度及程序》、《麻
醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师能力评价与再授权制
度及程序》、《医疗技术准入与分类管理制度》等规定,结合本人
.
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围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的
科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,
并将总结报告报送医务部备案。
八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理,每两年
复评一次,当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权
力。
(一)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
(二)对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发
症的发生率超过操作标准规定的范围者。
(三)在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的;
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