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新泰市人民医院

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的

准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者

医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床

应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：

一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊

疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分

正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目

列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜

诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手

术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制

度》和《医疗技术准入与分类管理制度》进行管理，涉及高风险

诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对

需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项

目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准

培训。

三、组织领导

成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：

副组长：

成员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成

高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗

.

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技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程

序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有

资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。由

院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与

考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟

练掌握程度进行认定。

（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详

细的，并能随时可查。

六、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险技

术操作资质授权申请表》（附件2）、《授权手术（高风险、介入、

腔镜）考评表》（附件3）、《高风险技术操作授权审批表》（附件4）。

各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术

资质申请表》（附件2）。

（二）各科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际

操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。

（三）医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予

以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。

（四）医疗质量与安全管理委员会根据《手术医师资格分级

授权管理制度》、《手术医师能力评价与再授权制度及程序》、《麻

醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师能力评价与再授权制

度及程序》、《医疗技术准入与分类管理制度》等规定，结合本人

.

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围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的

科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，

并将总结报告报送医务部备案。

八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年

复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权

力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发

症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；