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病历书写质控具体内容

质控的内容包括：书写质量控制和档案质量控制。

档案质量反映病案的管理水平及服务水平。

书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。

质控的流程包括：过程质量控制和终末质量控制。

从管理学角度讲：书写质量≈主要依靠过程质量控制；

档案质量≈主要依靠终末质量控制。

病案书写质量质控可分为两部分

即形式（格式、结构）质控和内涵质控。

前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案管理人员完成。

后者需要有较好的临床背景，能够读懂病案内容，具有判断医疗合理性能力的医务人员来完成。

结构质量

书写者资格首次病程必须有执业资格者书写，手术记录应由术者书写，特殊情况由一助手书写，必须由术

者审核、修改、签名。其他记录书写者不限，但必须由有资格者或者上级医师审核、修改、签

名。

书写时间首次病程记录入院8小时内完成，住院病案入院24小时内完成，抢救记录抢救结束后6小时

内完成，术后首次病程记录即刻完成，手术记录书写者不限，但必须由有资格者或者上级医师

审核、修改、签名,每天有病程录，病危病人据病情变化即时完成记录，麻醉随访术后24小时

内完成，转科记录转科前完成,阶段小结每月一次。手术记录术后24小时内完成，手术安全核

查表逐步实时完成，有创疗程操作记录操作后即刻完成，上级医师首次查房记录入院48小时

内完成，病重、病危告知即时完成，普通入院告知72小时完成，各种诊疗操作、介入、手术、

麻醉告知术前完成，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时

间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记

录一次病程记录。手术的患者,术后连续三天每天至少一次查房记录,且术后24小时内须有术

者查房记录。患者出院前一日或当日应至少有一次查房病程记录。

书写格式电子病历按照医院规定模板，手写部分符合常规出版物排版格式规范。书写语法:语句通顺，

语法正确,标点符号正确。

书写用语必须使用规范医学用语，除精神科病历外不允许用非医学语言。

书写联贯性病情连贯、前后关联，临床表现与辅助检查有病理生理学因果关联。

上级医师修改、书写完成24小时内

签名时限

涂改问题不允许粘、刮、涂黑、漂白。修改处双划痕、原字迹清晰可辨;医嘱不允许有任何涂改。

医护统一性基本统一，不允许有严重出入，关键问题不允许有医学歧义。

内涵质量

主诉主要症状(或体征或诊断)+持续时间

现病史主要症状的发生发展演变及诊疗过程，有鉴别诊断意义的阴性症状,以及饮食、睡眠、大小便

等一般情况。

与本次主诊疾病相关的个人史、家族史、既往史是重点,其它病史按照规范全面书写。

体格检查着重点在主诊及次诊疾病诊断的体征(包括阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征)历质量管

理-辅助检查:项目名称、日期、检查医院名称、化验检查结果。

专科体检根据不同专科，书写结构化的全面内容，包括望、触、叩、听四个方面。

诊断初步诊断(入院诊断)、修正诊断、补充诊断，要求主、次诊断明确属实，诊断全面、规范、因

果关联。

首次病程录包括特点、诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划,要求结构化全面记录,诊疗计划详细而具体。

日常病程录主要记录病状及体征演变、住院过程中出现新病情,以及化验检查结果分析、诊疗方案适宜性

分析。

上级医师查房记病史特点、诊断及依据、鉴别诊断、诊疗新进展、诊疗适宜性评价、当前存在关键问题及预后

录评估，下一步诊疗措施