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项目编号医务新

医疗新技术临床应用申请书

技术名称：

申请科室：

负责人：

申请日期：

联系电话：

承诺书

一、本申请表的内容均保证具有真实性；

二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技

术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建

立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、

总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，

确保医疗质量；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条

所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。

项目负责人签名:

科室负责人签名:

2021年9月6日

提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；

二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可

证》中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目

相关并能体现医疗技术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、

《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；

2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共

和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华

人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；

3．院医学伦理委员会审查报告复印件；

4．申请技术项目相关的质量保障措施

5．诊疗护理规范；

6．诊疗相关的应急预案;

7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；

一、医疗机构基本情况

科室名称科室类别

科室床位在编医护技

申报负责人联系电话

项目联系人联系电话

技术项目可

行性报告

二、科室情况

(一)总体人员情况

卫生技术人员

总

其他

医生护士技术人员

计

职称结高中初高中初高中初高中初

人

构合级级级合级级级合级级级合级级级

数计职职职计职职职计职职职计职职职

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学历结总计人数博士硕士学士