太平洋上海医保账户意外伤害医疗保险（H2019）产品说明书.pdf

中国太平洋人寿保险股份有限公司

上海医保账户意外伤害医疗保险（H2019）产品说明

一、重要提示

本说明所载资料，包括投保示例部分，仅供投保人理解保险条款时参考，

各项内容均以保险条款约定为准。

二、投保范围及保险期间

1、本产品接受的被保险人为投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险、身体健康、

符合本公司承保条件者，接受的接受的投保年龄范围为16周岁（含）至75周岁（含）。

首次投保或重新投保时的投保年龄范围为16周岁（含）至65周岁（含）。

在同时满足以下条件时，投保人可以为投保年龄为66周岁（含）至75周岁（含）的被

保险人投保本保险：

(1)本次投保非本保险定义的首次投保或重新投保；

(2)投保人需在本次投保的上一个保险期间届满前提出投保申请；

(3)被保险人年满55周岁（含）后，未发生过保险定义的重新投保情形。

2、本产品保险期间为1年。

本产品为不保证续保合同。

保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本产品，并经本公司同意，交纳保险

费，获得新的保险合同。

若投保人在合同保险期间届满前提出续保申请，并经本公司同意，交纳保险费，获得新

的保险合同。新的保险合同自合同保险期间届满之时起续保1年。

若投保人在合同保险期间届满前未提出续保申请，以后若再向本公司申请投保本产品的，

新的保险合同自本公司同意承保并收到保险费后开始生效。

若本公司停止本保险的销售，将会及时通知投保人，本公司自停止销售时起不再接受投

保、续保申请。

三、保险金额及保障责任

1、保险金额

合同的保险金额分为人民币5000元、10000元和30000元三档，由投保人在投保时与

本公司约定。

2、保险责任

在合同保险期间内，且合同有效的前提下，本产品提供以下保障：

意外伤害医疗保险金：

若被保险人因遭受意外伤害，并在上海市辖区内医保定点公立医院普通部（不包括特需

部、国际医疗部、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等，下同）接受

治疗的，对于被保险人门（急）诊治疗或住院治疗期间所发生的符合上海市政府基本医疗保

险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，本公司按以下公式计算并给付意外伤害医疗保险

金：

(1)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿

的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费

医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单

位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿

金额总和-约定的免赔额余额）×100％。

(2)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医疗费用补偿

的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从工作

单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补

偿金额总和-约定的免赔额余额）×80％。

被保险人在保险期间内因遭受意外伤害而接受治疗，到保险期间届满治疗仍未结束的，

本公司继续承担给付保险金责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

本公司一次或多次累计给付的意外伤害医疗保险金以合同保险金额为限，一次或多次累

计给付的意外伤害医疗保险金达到合同保险金额限额时，合同终止。

3、免赔额

合同免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，合同不予赔偿的部

分。被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用补偿，不可

用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在1年保险期间

内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。

除另有约定外，合同的免赔额为人民币100元。

4、费用补偿原则

本产品属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、城乡

居民大病保险，和被保险人工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机

构等任何途径获得医疗费用补偿的，本公司将按以上保险金计算公式的约定计算并在各项责

任限额内给付