2024年病案管理制度全套附表.docx

病案管理制度

目录

TOC\o”1—3”\h\z\uHYPERLINK\l”_Toc病历（案）工作制度 3

HYPERLINK\l”_Toc”病案室（科）工作流程 4

建立住院新病案制度 5

HYPERLINK\l”_Toc病历交接、保管制度 5

病案搜集制度 6

HYPERLINK\l”_Toc”厦门巿第二医院科室病历交接登记单 6

HYPERLINK\l”_Toc病案整顿制度 6

HYPERLINK\l”_Toc”出院病历完毕查对清单 7

_Toc”病案库房防护管理制度 8

HYPERLINK\l”_Toc”病案库温湿度监测登记表 9

病案保护及信息安全制度 9

病案库房定期安全检查表 10

病案室应急预案及处置流程 11

HYPERLINK\l”_Toc”病案服务管理制度、规范及程序 13

_Toc厦门市第二医院病历复印申請书 15

厦门市第二医院病历复印流程图 17

_Toc住院病历复印登记本 19

病案借阅偿还管理制度 19

HYPERLINK\l”_Toc厦门市第二医院病案借阅流程图 20

HYPERLINK\l”_Toc病案示踪卡 21

HYPERLINK\l”_Toc”病案借阅、偿还登记本 21

HYPERLINK\l”_Toc”回避与保护患者隐私的规范与措施 21

_Toc”病历书写培训制度 22

HYPERLINK\l”_Toc”病案管理员外出学习、培训制度 23

病案室进修学习完毕状况登记表 23

训练重要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的有关培训。

2．病案管理委员会作為病历质量控制与评价组织。由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

采用卫生部公布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统.

严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露.

推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。

医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。

由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录所有内容、格式、時间、签名均以紙版记录為准，而非模版拷贝生成的病历记录。

严禁“模板拷贝复制病历记录”,对查出的拷贝病历点名批评外,按有关文献规定扣质控分,并进行合适的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。

病案室（科)工作流程

患者出院，

患者出院，病案完善

接待病案复印

病

案

核

对

病案室回收病案

病案整顿排序装订

首页及ICD编码审核

病

案

质

控

接待病案借阅

病案入库

建立住院新病案制度

病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院告知单及身份证办理住院手续。

由住院收费处為患者建立一种唯一识别病案资料的病案号。搜集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生曰期（或年龄）。应尽量使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息.还应当包括联络人、电话、住院科室等详细信息。

病房医师要不停地详细记载病人的发病、治疗及最终成果的整个过程,及時完毕完整医疗记录。病程记录及時、完整、精确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观测、查房状况結合检查成果有分析、有判断，体現医疗组三级医师的诊断思绪和处理方案。

住院病案首页:

有主管医师签字,列出患者所有与本次诊断有关的诊断与手术、操作名称。

病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写有关规定，体現三级医师负责制。

病案首页诊断填写完整,保证重要诊断的对的率到达100％。

病案首页中的疾病诊断次序、重要诊断与重要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定规定.

病案首页中的诊断在病程、检查化验汇报中获得支持根据.病历中多种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验汇报所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，增进提高病程记录质量.

病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。

病案管理人员按规定对病案资料进行整顿装订登记归档形成住院病案并妥善保管.

病历交接、保管制度

為了处理转科病历在交接、保管过程存在的问題，特作如下规定：

在任何状况下,不得把病案交給病人或运用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的状况。

办理患者出院的科室為病历归档科室。病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

病历转科前转出科室应当根据《病历