拔牙知情同意书.docVIP

梅州保安堂综合门诊部

拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断：拔除牙位：

1、牙拔除术是运用局部麻醉，通过手术的方法，将不能再行使口腔功能的牙拔除。它既是口腔颌面外科应用最常见的手术，也是治疗某些牙病的手段。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体的状况来决定是否实行拔牙手术和拔牙时间，因此希望患者认真填写以下事项在“有”或“无”上：“√”如果患者隐瞒病史及身体现状，造成不良后果，由患者自行负全责。

2、仔细填写以下问题：

EQ\o\ac(○,1)：有无拔牙史(有无)

EQ\o\ac(○,2)：有无药物及麻醉过敏史(有无)

EQ\o\ac(○,3)：有无血液疾病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)(有无)

EQ\o\ac(○,4):有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无)

EQ\o\ac(○,5):是否处于月经期或妊娠期(是否)

EQ\o\ac(○,6):是否空腹(是否)

EQ\o\ac(○,7):是否急性炎症期(是否)

3、拔牙是一种手术，因患者个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，患者在拔牙过程中，术后可能发生无法预料或者