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病历书写质量管理制度

第一章总则

为提升病历书写质量，保障患者安全与医疗质量，规范医疗机构的病历书写行为，依据国家相关法律法规、行业标准及本机构的实际情况，特制定本制度。本制度旨在明确病历书写的标准、程序及责任，以确保病历记录的完整性、准确性和可追溯性。

第二章适用范围

本制度适用于本医疗机构所有部门及医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员及其他参与病历书写的相关人员。

第三章制度目标

1.提高病历书写质量，确保病历的真实性、完整性和及时性。

2.规范医疗行为，减少医疗纠纷，提高患者安全保障。

3.符合国家法律法规及行业标准，提升本机构的医疗服务水平。

4.为医疗质量管理提供有效依据，促进持续改进。

第四章法规依据

1.《中华人民共和国医疗卫生服务管理条例》

2.《医疗机构病历管理规定》

3.《医院病历书写基本规范》

4.其他相关法律法规及行业标准

第五章病历书写规范

第1节病历书写基本要求

1.客观真实：医务人员应如实记录病历，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。

2.及时性：病历应在患者就诊后24小时内完成书写，特殊情况应注明原因。

3.规范性：病历书写应遵循国家和本机构的相关标准，包括病历的格式、内容及字体要求。

4.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及医嘱等。

第2节病历书写内容要求

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

2.临床信息：

-主诉：患者就诊时的主要问题。

-现病史：详细记录患者的病情发展及相关症状。

-既往史：患者既往疾病、手术及治疗情况。

-体格检查：客观记录患者的体征。

-辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等的结果。

-诊断与治疗计划：明确诊断及后续治疗方案。

第3节病历书写的注意事项

1.字迹工整：书写应清晰、工整，避免使用模糊、难以辨认的字迹。

2.用词准确：专业术语应准确使用，避免模棱两可的表述。

3.缩写规范：应使用标准化的医学缩写，不得随意创造缩写。

4.签名与日期：每次书写应签名并注明日期，确保记录的可追溯性。

第六章操作流程

第1节病历书写流程

1.信息采集：医生通过问诊、体检及辅助检查等方式，全面采集患者信息。

2.病历初稿书写：医生根据采集的信息，及时撰写病历初稿。

4.定稿与归档：审核通过后，形成正式病历，归档至医院信息管理系统。

1.发现错误：如发现病历书写错误，医务人员应及时提出并记录。

第七章监督机制

第1节监督责任

1.科室负责人：负责本科室病历书写的监督和管理，确保病历书写符合本制度。

2.医疗质量管理部门：定期对全院病历书写质量进行检查和评估，提出改进建议。

3.医务处：负责病历书写培训及制度的更新与宣贯。

第2节监督检查

1.定期检查：每季度对各科室病历书写进行全面检查，发现问题及时反馈。

2.随机抽查：不定期对病历进行抽查，确保病历书写的真实性和完整性。

第3节反馈与改进

1.对检查中发现的问题，及时召开反馈会议，分析原因，制定整改措施。

2.定期对病历书写质量进行评估，依据评估结果调整培训内容及监督机制。

第八章附则

1.解释权：本制度的解释权归医疗质量管理部门。

2.实施日期：本制度自发布之日起实施。

3.修订流程：本制度如需修订，需由医疗质量管理部门牵头，征求各科室意见后进行修订。

结语

通过制定病历书写质量管理制度，旨在全面提升医疗服务质量，保障患者安全，维护医务人员的合法权益。同时，鼓励全体医务人员共同遵守，形成良好的医疗文书管理氛围，为医院的可持续发展贡献力量。