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2024阿片类药物在急危重症中的应用专家共识要点

疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源

包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。现有的镇痛治疗

包括药物（阿片类和非阿片类药物）和非药物方法。其中阿片类药物起效

快、作用强、无封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治

疗中重度急性疼痛最常用的药物。然而，阿片类药物临床应用目前仍存在

诸多问题。为科学、规范阿片类药物的使用，专家共识小组经充分讨论、

广泛征求意见，形成了《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》。医

脉通现整理要点如下，以供读者参考。

阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径

1作用机制

阿片类药物包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的

阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不失去触觉、

本体感觉或意识。阿片类药物不会缓解或治疗导致疼痛的原因，只是降低

患者对于疼痛的感知。

阿片类镇痛药物的药理作用源自其与不同阿片类受体的相互作用，而每种

受体又有不同亚型，其中，最重要的是μ、δ、κ三种受体。目前急诊临床常

用的阿片类药物大多是通过激动μ受体发挥作用，如吗啡、芬太尼、瑞芬

太尼、舒芬太尼、哌替啶等，而喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则主要作用

于κ受体，另外，羟考酮也可作用于κ受体。

阿片类药物的镇痛作用被认为没有封顶效应，理论上只要患者耐受，可以

一直增加剂量直至达到镇痛目标。

2使用策略

➤推荐意见1：使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步

升级的多模态镇痛方法。（证据水平高，强推荐）

世界卫生组织的三阶梯镇痛策略建议，疼痛治疗应从非阿片类药物开始，

使用扑热息痛和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗轻度疼痛（数字评分量表

[NRS]1-3分），使用对乙酰氨基酚/阿片类药物组合治疗中度疼痛（NRS4-6

分），使用阿片类药物治疗重度疼痛（NRS7-10分）。

多模态镇痛（MMA，也称为平衡镇痛），即以阿片类药物为基础，使用多

种镇痛药物（包括阿片类和非阿片类药物）和非药物手段进行综合干预以

达到镇痛目标，而不是阿片类单药治疗来控制疼痛。MMA允许不同类别

的药物协同控制疼痛，同时降低了每种药物的不良反应概率。

成功的MMA包括阿片类药物、NSAIDs、加巴喷丁类药物、局部麻醉治疗

（区域阻滞或神经干阻滞）、物理治疗和心理治疗。如果阿片类药物的需

求量增加，应尽早考虑引入辅助镇痛药。

3使用途径

➤推荐意见2：阿片类药物的使用途径应充分考虑患者个体化的病情和

药效与药代动力学的差异。（证据水平低，强推荐）

阿片类药物肌肉注射、皮下注射和静脉用药是常用的给药途径，口服用药

的适应证相对较窄，透皮贴是一种有益的补充。

阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施

1、镇痛目标

➤推荐意见3：急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估，包括医疗

干预效果的评估。（证据水平高，强推荐）不明原因疼痛的患者止痛后不

可轻易离院；对于能自主表达的患者，镇痛目标值为NRS＜4分；对于不

能自主表达的患者镇痛目标值为行为疼痛量表（BPS）＜5分。（证据水平

高，强推荐）

2不良反应及应对措施

➤推荐意见4：阿片类药物使用过程中需关注呼吸抑制、血压下降和胃肠

蠕动减弱等不良反应，及时发现并处理。（证据水平高，强推荐）给予患

者严格的目标镇痛，杜绝盲目、过量使用阿片类药物，避免诱发成瘾，还

需警惕药物耐受和药物诱导的痛觉过敏。（证据水平高，强推荐）

用药过程中应密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，一旦发生呼吸抑制等

紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。

针对阿片类药物引起的恶心、呕吐等胃肠反应，可以考虑预防性给予止吐

药物，通常选择5-HT3受体类拮抗药（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）、抗胆

碱能药物（东莨菪碱）等。

阿片类药物器官毒性虽低，但因绝大多数阿片类药物经肝代谢，严重肝功

能不全者禁用。

需注意，阿片类药物用于中重度疼痛的控制时一般不会导致成瘾，只有在

超过目标镇痛范围时才可能引起中枢欣快感，导致成瘾发生。

阿片类药物在急危重症中的应用

1胸痛

（1）急性冠脉综合征（ACS）

➤推荐意见5：ACS患者如果使用最大耐受量抗缺血药物治疗仍有缺血性

胸痛，可用吗啡治疗。（证据水平中，强推荐）

√使用方法：吗啡5-10mg，皮下注射、肌肉