社区卫生服务站运行及使用情况的调查问卷.docxVIP

村卫生室/社区卫生服务站运行及使用情况的调查问卷

1、您的性别是【单选题】

○男

○女

2、您的年龄在【单选题】

○20岁以下

○20到40岁之间

○40到60岁之间

○60岁以上

3、您一般生病时会到何处就医【单选题】

○小病不去医院

○村卫生室/社区卫生服务站

○乡镇卫生院

○市区级医院

○省级医院

4、影响你就医程度即是否就医的因素【多选题】

□小病自己会好

□自行到药店配药

□医药费太贵

□到医院看病太花时间

□其他＿＿＿＿＿＿

5、选择该就医地点的原因是【多选题】

□距离家近

□就医过程简单

□服务态度好

□医疗费用低

□医生专业水平高

□医疗设备齐全

□就医环境好

□有医保报销

□其他＿＿＿＿＿＿

6、您医疗费的负担情况【单选题】

○公费医疗

○医疗保险

○自费

7、您家在过去的一年中花在看病的费用大约是【单选题】

○1000元以下

○1000-2000元

○2000-5000元

○5000-10000元

○10000元以上

8、其中花在村卫生室/社区卫生服务站的费用占了【单选题】

○15%以下

○15-30%

○30-50%

○50-75%

○75%以上

9、您对村卫生室/社区卫生服务站服务水平的总体