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放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
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填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中”负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。
五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。
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医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人电话传真
职工放射工作
医疗机构等级
总人数人员总数
一类:放射治疗□四类:X射线影像诊断□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□CR、DR影像诊断□
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治疗□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□普通X射线机影像诊断□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其它放射治疗项目□
放射诊疗二类:核医学□
许可项目PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其它核医学诊疗项目□
三类:介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其它影像设备介入放射诊疗□
放射诊疗专业技术人员一览表□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
提交资料放射诊疗设备性能与辐射工作场所检测报告□
放射卫生自主管理工作情况报告□
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审核机关意见:
经办人(签章)
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