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工伤私了协议书
甲方:____________
身份证号:__________________
乙方:____________
身份证号:__________________
甲乙双方在平等、自愿的基础上,基于对工伤事故的处理需求,经过充分协商,就工伤事故的赔偿及相关事宜达成如下协议,以确保双方的权利与责任清晰明了,具备法律效力和可执行性。
一、协议目的
本协议旨在对因工伤事故所产生的赔偿及相关事宜进行明确规定,双方同意通过私了的方式解决,避免因诉讼带来的时间和经济成本。
二、事故情况
1.事故时间:____________
2.事故地点:____________
3.事故经过:____________
4.受伤情况:____________
5.医生诊断:____________(附医院证明复印件)
三、赔偿内容
1.医疗费用:
甲方需承担乙方因工伤所产生的医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费等,具体金额为:____________元(附相关票据复印件)。
2.误工费:
乙方因工伤导致的误工时间为____________天,误工费按乙方日工资____________元计算,总金额为:____________元。
3.伤残赔偿金:
根据乙方的伤残等级,甲方需支付伤残赔偿金:____________元(依据《工伤保险条例》相关条款)。
4.其他费用:
甲方还需支付乙方因工伤产生的其他费用(如交通费、护理费等),总金额为:____________元。
5.合计赔偿金额:
上述所有费用合计为:____________元(甲方需在本协议签字后____________日内支付完毕)。
四、双方权利与责任
1.甲方的权利与责任:
1)甲方应按约定支付乙方的赔偿款项。
2)甲方有权要求乙方提供相关票据和证明,以便核实费用。
2.乙方的权利与责任:
1)乙方有权按照本协议约定获得相应的赔偿款项。
2)乙方需提供真实的费用票据和医疗证明,如有虚假,将承担相应的法律责任。
五、保密条款
1.双方承诺,未经另一方书面同意,不得向任何第三方透露本协议的内容及相关信息,违者需承担相应的经济和法律责任。
六、争议解决
1.本协议的解释及争议的解决,适用中华人民共和国法律。
2.若因本协议产生争议,双方应首先友好协商解决;如协商不成,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、违约责任
1.若甲方未按约定时间支付赔偿款项,需向乙方支付金额的____________%作为违约金。
2.若乙方提供虚假票据或信息,甲方有权不支付相关费用,并追究乙方的法律责任。
八、其他事项
1.本协议自双方签字之日起生效,一式两份,甲乙双方各持一份。
2.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充,补充条款与本协议具有同等法律效力。
九、签字
甲方:__________________(签字)
乙方:__________________(签字)
日期:__________________
以上为《工伤私了协议书》的详细内容。协议书中应涵盖工伤事故的基本情况、赔偿内容、双方的权利与责任、保密条款、争议解决机制、违约责任和其他相关事项,确保双方的权益得到充分保障,协议条款明确且易于执行。在签署协议时,双方应仔细阅读每一条款,确保理解与认同。
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