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亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(四)

治疗非静脉曲张性上消化道出血最有效的方法是内镜下止血治疗。亚

太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见(以下简称亚太共识意见)

对于无严重合并疾病、内镜下再出血风险低的患者建议无需住院治疗；对

于内镜下止血的时机进行了较为明确的界定，但哪些患者需要进行内镜下

止血以及内镜止血方法未做明确说明。亚太共识意见强调了内镜止血后需

联合使用质子泵抑制剂，不建议对内镜下止血患者进行常规内镜复查，但

对再出血风险高的患者可进行内镜复查。内镜下止血后再出血的患者仍可

考虑再次内镜下治疗或采用其他治疗措施。

虽一直在提倡早期内镜治疗，但始终未能确定最佳的时间点。大部分

的数据都来自回顾性研究，目前有3项随机试验的数据可供参考，其中2

项来自亚洲。1篇系统综述指出在起病12h甚至在更早的时间内进行内镜

检查与治疗并不能改善临床预后，如降低死亡率、减少外科手术机会与减

少输血量等。过早的内镜检查，会因内镜下看到更多的出血征象而行内镜

治疗，也许并非都很必要。对于非静脉曲张性上消化道出血的患者，建议

在出现症状后24h内进行内镜检查。大部分发达国家的内镜中心在工作

日能提供正常的内镜服务，但在周末却无法提供。最近3项美国的研究指

出，周末发病的非静脉曲张性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，

可能与等待内镜检查的时间过长有关，称称之之为为周末周末效效应应。在亚洲由于周

末与公末与公共共假假期期也开展急诊也开展急诊内镜内镜服务服务，，所所以以周末周末效效应应不明显。专家组建议

所有医院无论是周末还是节假日，都应能在患者起病后24h内进行内镜

检查。同时，专家组也建议下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检

查：一是患者因大量出血、病情不稳定、处于高危的状态，内镜检查须在

患者复苏、病情稳定后施行；另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾

病时，内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施。

临床实践中当患者合并严重心肺等疾病时，内镜检查的风险明显增加，亚

太共识意见也指出该情况下需患者病情稳定才可进行内镜干预，但如何定

义病情稳定并无明确说明，因此，需要有更多的临床随机试验来探讨确切

的内镜干预时机。

再出血风险高的患者应积极进行内镜下止血，亚太共识意见未对内镜

下止血的方法加以说明。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止

血和机械止血3种。药物局部注射可选用1∶10000肾上腺素氯化钠溶液、

高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高

频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但

需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于

活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射

治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶

的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。对于如何处理

溃疡上的粘附血凝块仍有争议。有关这个问题国际共识有2条意见，但结

论依然不甚清楚。一是一是当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，

以便暴露溃疡基底以便暴露溃疡基底并并做相做相应的应的治疗治疗；另另外又提外又提出出目前对是否该在内镜下

治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可

能能有有效效，但，但仍仍可考虑内镜可考虑内镜治疗治疗。如血凝块能被冲洗掉并暴露其下方的血

管残端，需要采取热凝或者止血夹的方法处理。对于用力冲洗仍无法去掉

的血凝块的处理尚存在不少问题。并非所有内镜专家都愿意使用圈套器移

开血凝块，因为有可能引起无法控制的大出血，更为复杂的情况是有时候

很难区分血凝块与裸露的血管。如何定义粘附性血凝块也一直存在不同意

见。在临床实践中，很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一规定何时该

放弃冲洗血凝块。最近的一项对消化性溃疡出血的回顾性分析中，发现有

粘附血凝块的溃疡患者(17.6%的患者在72h内出现再出血，OR＝4.12，

95%CI1.27～13.3)比有裸露血管的溃疡患者(11.3%的患者在72h内出

现再出血，