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绿色工厂自评价报告

申报单位：

所在省市：

20年月日

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填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T4754-2017《国民经济行业分类》

填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

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基本信息表

工厂名称

通讯地址

所属行业主要产品

单位性质内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资

统一社会

法定代表人

信用代码

注册机关注册资本

成立日期有效期

申报工作

联系人

联系部门

联系电话电子邮箱

（至少应包含：企业基本情况、经营状况、主要工艺、所获荣

誉情况等，500字以内）

工厂简介

绿色工厂创

（从用地集约化、原料无害化、生产洁净化、废物资源化、能

建经验及成

源低碳化等方面概述工厂创建的经验和成效，800字以内）

效

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本工厂近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、

质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为，未在国务院及有关部门相

关督查工作中被发现存在严重问题，不在工业节能监察整改名单，且不属于失

信被执行人。本次申报绿色工厂所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接

受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应

责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

3

一、工厂基本情况

概述工厂的基本信息、发展现状、工艺产品、生产经营

状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。

二、绿色工厂创建情况

对照《绿色工厂评价通则》（GB/T36132-2018）（符合

“绿色工厂行业标准清单”范围的工厂，对照清单中的标准要

求），对工厂基本要求的符合性以及基础设施、管理体系、

能源资源投入、产品、环境排放、绩效指标等内容进行情况

描述。

1.基本要求的符合性。主要描述附表1.1中各项要求的

符合情况。

2.基础设施情况。主要描述工厂的建筑、照明、设备设

施（包括专用设备、通用设备、计量设备及污染物处理设备

设施等）情况，已采用的先进绿色建筑技术说明、实施情况

和现场照片，以及相关标准落实情况。

3.管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。

4.能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、

采购等方面的现状，已采用的余热利用、分布式供能、自然

冷源、水循环利用等节能、节水、节材技术说明，实施情况

和现场照片，以及相关标准落实情况。

5.产品情况。主要描述产品的生态设计、有害物质使用、

节能、减碳以及可回收利用等情况，已采用的绿色设计工具、

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