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骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例

二、更年期妇女骨质疏松症案例

【案例摘要】

XXX，50岁，已婚，大学本科学历，干部。

（一）主观资料（S）

腰背疼痛2年，加重1月。

患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。

既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，术后曾间断服用“XXX”半年，后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。生活惯：每日饮咖啡一杯（约200ml），每日喝牛奶250ml，每周运动3次。

（二）客观资料（O）

2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查（DXA）：L1-L4骨密度T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。X摄片无明显异常。

（三）问题评估（A）

1.目前诊断

严重骨质疏松症

2.目前存在的健康问题

⑴风险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。

⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素，治疗骨质疏松症，避免再次骨折的发生。

⑶患者经济支出稳定，文化水平较高，依从性较好。

（四）问题处理计划（P）

1.诊断计划

患者既往有脆性骨折史，DXA搜检T-2.5，严重骨质疏松症诊断明白。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下搜检：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）

2

D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。

2.治疗计划

⑴非药物干预：①加强锻炼：每周3-5次，每次30分钟以上，运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳30分钟，因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素D药物补充。③饮食指导：除牛奶外，增加其他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活惯：改变每日饮咖啡的不良生活方式。⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。

⑵药物治疗①骨健康补充剂：碳酸钙D3600mg口服qd；维生素D（骨化三醇软胶囊）0.25ug，口服qd。②抗骨质疏松症治疗：XXX磷酸钠70mg，口服每周一次

3.全科医生建议归入社区规范化管理，继续在社区卫生服务机构随诊。【评价】

（一）流行状况和危险因素

1.流行状况：

骨质疏松症是一种退化性疾病，跟着年岁增长，抱病风险增长。随人类寿命的耽误和社会老年化的到来，骨质疏松症已成为人类紧张的健康问题。目前我国60岁以上的人口约1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003-2006年一次全国性大范围的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总抱病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的抱病率明显增高，女性尤为凸起。按调查预算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1万万人存在低骨量现象。估计未来几十年，中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折的风险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。骨质疏松的严重结果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到稍微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大，导致病残率和死亡率的增长。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用高贵，造成繁重的家庭、社会和经济负担。

2.危险因素

（1）不可控的危险因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。

（2）可控的危险因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。

本病例患者具有女性绝经、体力活动缺乏、饮过多咖啡等危险因素。

（二）生物医学评价

1.骨质疏松症临床表现

疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。

（1）疼痛

患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。

（2）脊柱变形

骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎紧缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折大概会改动腹部解剖布局，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。

（3）骨折

脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端