质量事故调查报告.docxVIP

PAGE贰上海斯买特实业有限公司品质部05.20报告编号：

PAGE贰

05.20

花卉-075富贵牡丹品质事故调查报告

调查背景以及事故描述

5月19日接到忆红坊一级代理绵阳王丽反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509123104。

品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为2010年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。

调查详细情况及描述

品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：

1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：

委外用料单号：CM-2010010600029

生产用料单号：MM-2009123100154

产品名称：忆红坊花卉-075富贵牡丹（11CT白色）

订单数量：200PCS

生产日期：2009年12月31日

入库日期：2010年1月28日

外发点：乙点

生产部门以及组别：斯买特包装车间4组

检验部门：斯买特品质部

责任单位以及直接责任人：

Ⅰ、外发乙点

Ⅱ、品质部：李丽君（外发检验员*已离职）汪钰（成品检验员）

Ⅲ、包装车间4组王小凤（操作工）代先娇（操作工）吴淑平（操作工）邹亿方（操作工）袁梅（组长）

2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.

事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

原因分析

直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

具体原因分析

物料方法环境

物料

方法

环境

支线贴号用反

支线贴号用反

成品检验未严格按照检验规范执行检验生产组长首件确认错误

成品检验未严格按照检验规范执行检验

生产组长首件确认错误

外发检验未认真核对BOM

外发检验未认真核对BOM

外发点用错支线贴号

机器人员

机器

人员

综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

事故总结及问题思索

针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：

外发点是否有严格按照委外用料单生产？

外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？

为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

处理措施

即时纠正措施：

品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。

长期预防措施：

Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。

Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。

Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。

Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”