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实习护士给药错误不良事件的根本原因分析
一、事件回顾
2023年8月某三级医院发生1例实习护士给药途径错误的不良事件。
患儿，男，6岁，2023年8月27日00:16入院。入院诊断：严重过敏反应，血管神经性水肿，喉头水肿。
值班医生于00:37开具短期医嘱：生理盐水2mL+盐酸肾上腺素0.5mg泵雾化吸入。
00:38值班护士接到医嘱，进行电脑核对并打印雾化单(未打印执行单)。
00:39值班护士至治疗室取盐酸肾上腺素1mg,核对正确后用5mL注射器进行配制(生理盐水2mL+盐酸肾上腺素0.5mg)，并张贴雾化单。
00:41值班护士再次核对完毕，将配制好的泵雾化药交于实习护士，
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