医学影像科二甲复审准备材料.pdfVIP

医学影像科二甲复审准备材料

医学影像科管理细则

一、规章制度

1、有《放射诊疗管理规定》

2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业

技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）

2、有紧急意外抢救预案流程，

3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。

4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。

5、有重点病例随访与反馈相关制度。

6、有放射安全管理制度与落实措施。

7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所

及时处理的完整资料。

9、有放射废物处理的相关规定。

10、医学影像科通过环境评估。

11、有医学影像科通过环境评估的环评报告

12、有受检者的防护措施。（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）

13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

14、有放射安全事件应急预案。

15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。

16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处

置规范和流程。

二、科内准备资料

1、科室质量与安全管理小组

（1）科主任为组长

（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规

（3）科室质量管理员负责具体工作

（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标

（5）有完整的工作资料。

2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸

部（3）腹部（4）四肢。

3、成立应急小组：

（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应

急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有

记录，分析，改进措施。

4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：

（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率

在95%以上。

5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）

（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措

施。

6、有重点病例随访与反馈相关记录。

（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有

完整的资料。

7、疑难病例分析与读片会记录：

（1）有放射科主任主持（2）临床医师参加人员覆盖科室80%人

员（3）有完整的资料8、安全管理工作记录：

（1）负责人：（2）每季度常规安全检查，检查有结果（3）有改

进措施。

9、有放射废物处理登记和监管记录。(负责人：)

10、放射剂量计（记录）：（器械科张建民）

（1）专人收集、发放和监测结果反馈、登记工作（）；

（2）有员工放射剂量监测数据分析、超标原因分析、改进措施。

11、科室每月对诊断报告进行检查，总结分析，落实改进措施。

（诊断报告评审记录本）

12、对放射安全事件应急预案进行综合演练

（1）有演练，有资料（2）有总结，有分析，有改进措施。

13、放射安全（不良）事件（无）

14、有医疗安全（不良）事件报告。

15、由定期进行放射安全防护培训证书或资料。(三人有证）

16、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

17、科室学习（记录本）

18、“三”基考核（记录本）

19、危急值登记本

三、科室内部分需要达到指标

1、提供医学影像服务项目、时限规定公示，普通项目当日完成检

查并出具报告。

2、提供24*7天的急诊。

3、各类影像统一编码，实现一人唯一编码管理。

4、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存

储功能。医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

5、各级各类人员具有相应资质和执业资格。

6、科主任为副主任医师或以上人员。

7、各级人员岗位职责。

8、有质量控制指标。

（