中医护理文书书写规范 .pdfVIP

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中医护理文书书写规范--第1页

中医护理文书书写规范

淄博市

主要内容

护理文书的概念

中医护理文书的演变过程

中医护理文书的组成

中医护理文书的格式及书写要求

中医护理记录书写的原则

护理文书书写的基本要求

文书书写的注意事项

护理文书概念

护理文书与病案

护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。

病案:病历转交到病案室

并经病案管理人员整理后

归档。

——护理文书概念解释

关于护理文书概念的解释:

由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些

中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一

旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不

予保存。

正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等

临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等

中医护理文书演变过程

第一次修订:

1984年8月定稿,由湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规和技术操作规程》

中医护理文书书写规范--第1页

中医护理文书书写规范--第2页

第二次修订:

1993年10月定稿,湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》

第三次修订:

1999年6月定稿,中医古籍出版社出版

《中医护理常规、技术操作规程》

中医护理文书的组成

根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结

合中医护理特点,中医护理文书主要包括:

◆存放在住院大病历内的护理文书:

体温单

医嘱单(医护)

护理记录单

危重患者护理记录单

一般患者护理记录单

手术护理记录单

护理文书组成

——

◆不存放在住院大病历内的护理文书:

入院评估表

健康宣教单

出院指导

入院介绍

输液巡视卡

卧床病人翻身卡

护理文书书写规范与既往不同之处

基本要求不同

明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。

规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。

护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。

➢文书格式和内容方面的不同

与中医古籍出版社出版的《中医

护理常规、技术操作规程》比

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