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中医护理文书书写规范--第1页

中医护理文书书写规范

淄博市

主要内容

护理文书的概念



中医护理文书的演变过程



中医护理文书的组成



中医护理文书的格式及书写要求



中医护理记录书写的原则



护理文书书写的基本要求



文书书写的注意事项



护理文书概念

护理文书与病案



护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。

➢

病案：病历转交到病案室

➢

并经病案管理人员整理后

归档。

——护理文书概念解释

关于护理文书概念的解释：



由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些

中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一

旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不

予保存。

正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等

➢

临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等

➢

中医护理文书演变过程

第一次修订：



1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规和技术操作规程》

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第二次修订：



1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》

第三次修订：



1999年6月定稿，中医古籍出版社出版

《中医护理常规、技术操作规程》

中医护理文书的组成

根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结

合中医护理特点，中医护理文书主要包括：

◆存放在住院大病历内的护理文书：

体温单



医嘱单（医护）



护理记录单



危重患者护理记录单

➢

一般患者护理记录单

➢

手术护理记录单

护理文书组成

——

◆不存放在住院大病历内的护理文书：

入院评估表



健康宣教单



出院指导



入院介绍



输液巡视卡



卧床病人翻身卡



护理文书书写规范与既往不同之处

基本要求不同



明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。

➢

规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。

➢

护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。

➢文书格式和内容方面的不同



与中医古籍出版社出版的《中医

➢

护理常规、技术操作规程》比