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从抑制炎症反应看中医药干预冠心病的新视角

近年来，冠心病治疗的焦点一直在于不断降低低密度脂蛋白胆固醇

(LDL－C)目标值，从2004年美国NCEPATPIII到2017年AACE/ACE

血脂异常防治指南，极高危患者目标LDL－C从小于

100mg/dl(2.6mmol/L)调整至了小于1.8mmol/L，并主张极端风险患者

目标值应小于1.4mmol/L（表1）。降脂治疗无疑带来了冠心病治疗的很

大获益，但研究发现将LDL－C降低至目标值以下或更低，残余心血管风

险仍较高。IMPROVEIT研究结果显示，LDL－C从2.4mmol/L降低至

1.4mmol/L,7年残余心血管风险仍高达32.7％，绝对风险仅降低2％；而

FOURIER研究结果显示，LDL－C从2.4mmol/L降低至0.78mmol/L,2.2

年残余心血管风险仍高达11.3％，绝对风险仅降低1.5％。那除了血脂水

平，还有什么关键因素加速了动脉粥样硬化（AS）的进程，影响急性心血

管病事件的发生？

1.炎症可能是新的治疗靶点

早在1999年，Ross就提出了AS是一种炎症性疾病，炎症贯穿了AS

从脂质条纹形成、进展乃至斑块破裂出血等各个阶段，各种因素激活免疫

炎症细胞后，使其分泌多种炎症因子，导致斑块破裂出血。随着冠心病领

域研究的不断深入，越来越多的研究发现炎症反应在动脉粥样硬化以及心

血管事件的发生中起着重要的推动作用。90年代就已经有很多的前瞻性试

验和流调发现超敏C反应蛋白(hs－CRP)水平主要反映冠状动脉粥样硬

化斑块的稳定性，与急性心血管事件发生密切相关。多项研究显示，下游

炎症非特异性因子hs－CRP、白介素－6(IL－6)等是心血管事件的独立危

险因素。JUPITER试验结果发现，在没有高脂血症而hs－CRP水平升高

的患者中，随访1.9年，与安慰剂对照，他汀治疗（瑞舒伐他汀）降低hs

－CRP37％,可显著减低大血管事件发生率。IL－1β是IL－6的上游因子，

通过IL－6发挥致AS作用。最新发表在LANCET上的随机双盲安慰剂对

照临床试验CANTOS研究入组了既往心梗病史且hs－CRP≥2mg/dl患者

10061例，与安慰剂进行对照，治疗组分别给予50mg，150mg，300mg

IL－1β单克隆抗体卡娜单抗（Canakinumab）皮下注射，每3月一次，

中位随访时间3.7年。所有患者基线hs－CRP4.2mg/dl，LDL－C

82mg/dl(2.13mmol/L)，随访结束后，3组Hs－CRP水平分别比安慰剂

组多降低了26％、37％以及41％，LDL－C、HDL－C与基线比无明显变

化，TG增高了4－5％。其中150mg卡娜单抗可使复合心血管事件（包

括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性脑梗）风险降低15％，两组相比

在死亡率上无差别。该研究首次验证了心血管疾病炎症学说，并肯定了炎

症在AS中的作用。该研究结果引起了广泛的关注，JACC杂志发表的文

章中说:我们进入了一个以炎症为靶点治疗心血管疾病的时代！于此同时，

卡娜单抗在治疗之外也会带来一些问题：比如可引起中性粒细胞、血小板

减少，并使致命性感染的风险增加，因而引起了很多学者的担忧；该药价

格昂贵，每年需要花费20万美元；卡娜单抗仅阻断了IL－1β一条通路，

并不能完全抑制炎症，这可能是其未能降低心血管死亡的重要原因。

2.活血化瘀中药抗炎干预冠心病

长期以来，中西医结合专家们一直在天然药物中寻找可以对冠心病可

带来增效、减轻不良反应甚至有可能改善长期预后的药物。冠心病归属于

中医“胸痹”、“心痛”的范畴，血瘀证是目前中医证候研究最活跃的领域之

一。数十年的研究表明，在冠心病的中医证型中，以血瘀证居多。自上个

世纪60年代开始，对冠心病血瘀证的内涵研究成为血瘀证研究最为活