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从抑制炎症反应看中医药干预冠心病的新视角

近年来,冠心病治疗的焦点一直在于不断降低低密度脂蛋白胆固醇

(LDL-C)目标值,从2004年美国NCEPATPIII到2017年AACE/ACE

血脂异常防治指南,极高危患者目标LDL-C从小于

100mg/dl(2.6mmol/L)调整至了小于1.8mmol/L,并主张极端风险患者

目标值应小于1.4mmol/L(表1)。降脂治疗无疑带来了冠心病治疗的很

大获益,但研究发现将LDL-C降低至目标值以下或更低,残余心血管风

险仍较高。IMPROVEIT研究结果显示,LDL-C从2.4mmol/L降低至

1.4mmol/L,7年残余心血管风险仍高达32.7%,绝对风险仅降低2%;而

FOURIER研究结果显示,LDL-C从2.4mmol/L降低至0.78mmol/L,2.2

年残余心血管风险仍高达11.3%,绝对风险仅降低1.5%。那除了血脂水

平,还有什么关键因素加速了动脉粥样硬化(AS)的进程,影响急性心血

管病事件的发生?

1.炎症可能是新的治疗靶点

早在1999年,Ross就提出了AS是一种炎症性疾病,炎症贯穿了AS

从脂质条纹形成、进展乃至斑块破裂出血等各个阶段,各种因素激活免疫

炎症细胞后,使其分泌多种炎症因子,导致斑块破裂出血。随着冠心病领

域研究的不断深入,越来越多的研究发现炎症反应在动脉粥样硬化以及心

血管事件的发生中起着重要的推动作用。90年代就已经有很多的前瞻性试

验和流调发现超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平主要反映冠状动脉粥样硬

化斑块的稳定性,与急性心血管事件发生密切相关。多项研究显示,下游

炎症非特异性因子hs-CRP、白介素-6(IL-6)等是心血管事件的独立危

险因素。JUPITER试验结果发现,在没有高脂血症而hs-CRP水平升高

的患者中,随访1.9年,与安慰剂对照,他汀治疗(瑞舒伐他汀)降低hs

-CRP37%,可显著减低大血管事件发生率。IL-1β是IL-6的上游因子,

通过IL-6发挥致AS作用。最新发表在LANCET上的随机双盲安慰剂对

照临床试验CANTOS研究入组了既往心梗病史且hs-CRP≥2mg/dl患者

10061例,与安慰剂进行对照,治疗组分别给予50mg,150mg,300mg

IL-1β单克隆抗体卡娜单抗(Canakinumab)皮下注射,每3月一次,

中位随访时间3.7年。所有患者基线hs-CRP4.2mg/dl,LDL-C

82mg/dl(2.13mmol/L),随访结束后,3组Hs-CRP水平分别比安慰剂

组多降低了26%、37%以及41%,LDL-C、HDL-C与基线比无明显变

化,TG增高了4-5%。其中150mg卡娜单抗可使复合心血管事件(包

括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性脑梗)风险降低15%,两组相比

在死亡率上无差别。该研究首次验证了心血管疾病炎症学说,并肯定了炎

症在AS中的作用。该研究结果引起了广泛的关注,JACC杂志发表的文

章中说:我们进入了一个以炎症为靶点治疗心血管疾病的时代!于此同时,

卡娜单抗在治疗之外也会带来一些问题:比如可引起中性粒细胞、血小板

减少,并使致命性感染的风险增加,因而引起了很多学者的担忧;该药价

格昂贵,每年需要花费20万美元;卡娜单抗仅阻断了IL-1β一条通路,

并不能完全抑制炎症,这可能是其未能降低心血管死亡的重要原因。

2.活血化瘀中药抗炎干预冠心病

长期以来,中西医结合专家们一直在天然药物中寻找可以对冠心病可

带来增效、减轻不良反应甚至有可能改善长期预后的药物。冠心病归属于

中医“胸痹”、“心痛”的范畴,血瘀证是目前中医证候研究最活跃的领域之

一。数十年的研究表明,在冠心病的中医证型中,以血瘀证居多。自上个

世纪60年代开始,对冠心病血瘀证的内涵研究成为血瘀证研究最为活

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