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重要设施安全检查签证记录
表号：SAQ-TZh-014
项目名称：编号：
重要设施名称计划使用时间年月日
作业负责人计划停用时间年月日
检查内容检查标准及要求检查结果
重要设施包括大中型起重机械、整体
提升脚手架或整体提升平台、模板自升
式架设设施，脚手架，施工用电、水、
气等力能设施，交通运输道路和危险品
库房等；每一重要设施填写一张表。
施工项目部检查结论
施工项目经理
年月日
监理项目部核查结论
专业监理师
年月日
附：示例(不限于此）
安全检查签证表
工程名称：编号：
施工单位检查时间工程开工
施工单位自
序号检查项目监理检查意见
检结果
施工组织设计、项目管理制度、安全文明施工实施细则
01
等相关文件是否编制且审批完成
02入场人员体检、三级安全教育是否完成
03项目管理人员、特殊工种操作人员是否报审备案
04施工机械是否经检查合格
05安全工器具是否报审备案
06经审批的安全、文明措施是否入场验收
07分包手续是否已报审备案
应急处置方案是否已下发，应急物资与措施是否已按要
08
求落实
09施工安全交底是否进行
10安全风险台账是否建立
施工班组安全员检查意见
意见：意见：
施工单位
检查和验
收意见
检查人：年月日检查人：年月日
意见：
监理工程
师检查意
见
监理工程师：年月日
安全检查签证表
工程名称：
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