肝硬化静脉曲张及出血处理指南.ppt

救援治疗（补救治疗）虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10％-20％患者静脉曲张出血无法控制或早期复发HVPG升高＞20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗－无论是分流手术（ChildA级患者）还是TIPS，作为补救治疗均证明临床上有效分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验第32页,共43页，星期六，2024年，5月气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80％患者的出血但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20％气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道气囊填塞第33页,共43页，星期六，2024年，5月胃静脉曲张对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在指南中Ⅰ型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉曲张沿胃小弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似IGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包括脾切术第34页,共43页，星期六，2024年，5月与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、异丁基-2-氰基丙烯酸酯进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低如果没有这些药物或者操作者对这种疗法不熟悉，TIPS应当做为一线治疗方法,TIPS对于无法控制的胃静脉曲张出血的价值，其出血控制率超过90％如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就可以推荐用TIPS急性胃底静脉曲张出血第35页,共43页，星期六，2024年，5月急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高未行治疗者在本次出血1-2年内中位再出血率为60％左右，死亡率33％对于静脉曲张出血发作后恢复的患者，如果至少24小时没有出血的证据，就有必要在出院前开始进行预防再出血的治疗需要分流手术/TIPS控制急性出血的患者不需要进一步的预防性措施第36页,共43页，星期六，2024年，5月非选择性β阻断剂与一种ISMN联合使用有协同降低门脉压力作用预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择性β阻断剂与一种硝酸盐联合使用不过，与单独应用β阻断剂相比，联合疗法的副作用明显较多，在临床实践中耐受性差，为此大多数患者终止单独服用β阻断剂非选择性β阻断剂与ISMN联合使用第37页,共43页，星期六，2024年，5月关于内镜下治疗，EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越来自不同随机化临床试验的资料显示用EVL治疗的患者，中位再出血率约32％。EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适支持在EVL治疗的患者使用PPIEVL预防静脉曲张再出血第38页,共43页，星期六，2024年，5月β阻断剂+ISMN与EVL对比一个研究显示了联合药物疗法的优势另一个显示了EVL的优势第三个显示治疗组没有差异两组疗法看起来在预防静脉曲张再出血中至少价值相同，再出血率32％-35％第39页,共43页，星期六，2024年，5月推荐联用EVL加非选择性β阻断剂非选择性β阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势第40页,共43页，星期六，2024年，5月分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响在有专业经验的中心，ChildA级患者可考虑行分流手术不应把TIPS做为一线治疗，药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的ChildA或B级患者，应该考虑进行TIPS分流手术和TIPS第41页,共43页，星期六，2024年，5月具备其它移植条件的患者需要转至移植中心进行评估肝移植第42页,共43页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第43页,共43页，星期六，2024年，5月关于肝硬化静脉曲张及出血处理指南静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的致死性并发症肝硬化患者近50％出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关ChildA级患者只有40％ChildC级患者则为85％原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出