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甲氨蝶呤给药错误根本原因分析

一、案例导读

目标：

探讨住院患者给药错误的最根本原因及防范措施，保障患者用药安全。

方法：

基于1例住院患者甲氨蝶呤给药错误事件，成立多部门联合的RCA工作小组，应用RCA手法进行回顾性分析，通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因，制定与此事件相应的整改措施。

结果：

通过完善相关高警示药品管理制度、优化合理用药知识库、规范药品分包流程、加强人员相关教育培训等措施，杜绝此类事件的再发生，并对整改效果进行追踪和确认，降低医疗风险，提高用药安全，为医院管理者应用RCA手法提供借鉴。

二、案例介绍

药物治疗是临床的重要手段，但也具有较高的风险，药物治疗错误会对患者