眩晕量表完整版本.docVIP

眩晕障碍量表

是

有时有

否

P1

盯着东西看（或抬头看）的时候眩晕/摇晃症状会加重么？

E2

你会因为眩晕的症状感到沮丧吗？

F3

限制你出差或休闲娱乐么？

P4

在超市的过道上行走会使你眩晕／摇晃的感觉加重吗？

F5

因为眩晕／摇晃，上床或起床有困难么？

F6

眩晕／摇晃会大大限制你参与社会活动么：出去吃晚餐、看电影、跳舞、聚会？

F7

因为眩晕／摇晃，你阅读有困难么？

P8

参加剧烈的活动（比如运动、跳舞）比家庭琐事（比如扫地、洗碗）更能增加你眩晕的症状么？

E9

因为眩晕／摇晃，你害怕一个人出门么？

E10

你会因为眩晕在别人面前感到难堪么？

P11

你的头快速运动时能增加你眩晕的症状么？

F12

因为眩晕／摇晃，你会避开高的地方么？

P13

在床上翻转时会增加你眩晕／摇晃的症状么？

F14

因为眩晕／摇晃，做较重的家务劳动对你有困难么？

E15

你担心别人把你眩晕／摇晃认为是你中毒了么？

F16

因为眩晕／摇晃，自己出去散步对你有困难么？

P17

在人行道上行走会加重你眩晕的症状么？

E18

因为眩晕／摇晃，你集中注意力有困难么？

F19

因为眩晕／摇晃，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难么？

E20

因为眩晕／摇晃，你害怕自己一个人在家么？

E21

你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷么？

E22

你眩晕的病情对你与你家人、朋友的关系的压力大么？

E23

你因为眩晕而感到压抑吗？

F24

你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任么？

P25

弯腰能加重你眩晕的症状么？

主

证

?

无（0分）

轻度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

头晕目眩

无

轻微眩晕，时作时止，不影响正常生活工作

眩晕较重，不能正常生活工作

眩晕严重，不能起身，需卧床休息

次

?

?

证

?

无（0分）

轻度（1分）

中度（2分）

重度（3分）

视物旋转

无

偶有短暂视物旋转，很快消失

视物旋转较严重，不愿睁眼

持续不能缓解，伴有重影

汗出肢冷

无

偶有少量汗出，自觉肢体发凉

汗出较多，触之四肢皮温下降

汗多，四肢皮温下降，伴有发绀

恶心呕吐

无

偶有轻微恶心呕吐，很快消失

恶心呕吐较严重，影响正常生活工作

频繁出现恶心呕吐，不能进食，需要禁饮食

耳鸣

无

偶有出现，不影响生活

经常出现，影响生活，可忍受

持续存在，严重影响生活，难以忍受

头痛

无

偶尔出现，但程度较轻

经常出现，尚可仍受

频繁出现难以忍受

?

?

?

?

兼

?

?

证

?

?

?

?

?

?

兼

?

?

证

?

无（0分）

轻度（1分）

中度（2分）

重度（3分）

头蒙

无

偶发头蒙不清

经常出现，影响生活

频繁发作，难以忍受

肢麻震颤

无

偶发出现肢体震颤

时常出现肢体震颤

频繁出现肢体震颤

失眠多梦

无

偶有失眠，多梦

每天失眠，多梦

整夜不能入睡，需药物才能入睡

腰膝酸软

无

劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生

日常活动后常发生腰膝发酸

腰酸欲折，膝软站立困难

颜面潮红

无

轻微面红目赤

明显面红目赤

目赤如鸠，面赤如妆

胸闷作恶

无

偶有发生

活动时出现

反复发生，难以消失

呕吐痰涎

无

偶有呕吐及少量痰涎

时有呕吐、咳痰

频繁呕吐，痰涎多不易咳尽

纳差腹胀

无

食欲明显减退

不欲进食，进食量明显降低

厌食，极少进食或不进食

面色晄白

无

面唇无华

面唇色淡

面唇苍白

唇爪淡白

无

轻度色淡

中度色淡

严重色淡

失眠多梦

无

偶有失眠，多梦

每天失眠，多梦

整夜不能入睡，需药物才能入睡

神疲乏力

无

偶有疲乏

常有神疲乏力

神疲乏力持续存在不能缓解

心悸

无

轻度心悸

心悸经常出现

心悸持续不缓解

食欲不振

无

食欲明显减退

不欲进食，进食量明显降低

厌食，极少进食或不进食

虚热自汗

无

偶有少量汗出

汗液较多

安静休息时仍有自发出汗

两目干涩

无

偶有发生

常觉两目干涩

两目干涩持续不缓解

心烦健忘

无

偶有心烦、健忘

常心烦急躁，遇事易怒、时有健忘

烦躁不能自止，常健忘

咽干口燥

无

口微干，晨起口苦

口干少津，口苦食不知味

口感时饮水，口苦如涩

颧红盗汗

无

两颧微红，偶有盗汗

颧红，常有盗汗

两颧深红，盗汗不止

舌苔脉象

?

异常（2分）

好转（1分）

正常（0分）

舌质

?

?

?

舌苔

?

?

?

脉象

?

?

?

眩晕病临床症候评价量表

MORSE跌倒评估表

床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：

日期

时间

病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍

没有=0

有=25

超过一个

医学诊断

没有=0

有=15

使用助行器具

没有需要=0

完全卧床=0

护士扶持=0

丁形拐杖/手杖=15

学步车=15

扶家