第十二讲 呼吸机相关性肺炎的集束化护理方案.docx

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第十二讲呼吸机相关性肺炎的集束化

护理方案

福建省级机关医院高云

在现代临床医学中，呼吸机作为一项人工替代自主通气功能的有效手段，已普遍用于各种原因所致的呼吸衰竭、大手术期间的麻醉呼吸管理、呼吸支持治疗和急救复苏中，在现代医学领域内占有十分重要的位置，是重症医学科必备的支持手段。但是伴随着呼吸机的使用，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率也随之上升，导致患者延长住院时间、增加住院费用及感染病死率，因此如何有效防控呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床护理工作的重要课题。

1.概念

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后发生的肺实质感染。撤机、拔管48小时内出现的肺炎，仍属VAP。VAP临床诊断困难，目前仍存在较大争议。活检肺组织培养是VAP诊断的“金标准”，但是临床取材困难，有创检查可行性差，目前主要用于死后病因诊断。根据现有研究证明，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断综合判定。2013年中华医学会重症医学分会制定并颁布了VAP的诊治指南，以规范临床治疗。临床诊断要素包括：插管48小时后胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时存在以下两种以上症状：体温＞38℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

2.流行病学及发病机制

2.1流行病学目前VAP在国内外的发病率、死亡率均较高，据国外报道，VAP的患病率为6%～52%或1.6～52.7例/1000机械通气日，感染病死率为14%～50%；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌、病死率可达76%，归因死亡率为20%～30%。在我国，VAP的发病率为4.7%～55.8%或8.4～49.3例/1000机械通气日，病死率为19.4%～51.6%。另外，VAP导致机械通气时间平均延长11～12.5天，在美国，VAP导致住院费用增加，平均每次住院超过4000美金。

2.2发病机制在进行机械通气时，气管插管可直接损伤咽喉部，由于跨越了咽喉部这一重要的屏障，气道的自然防御功能受到破坏，同时还削弱了纤毛系统清除细菌的能力，抑制了咳嗽机制，因而易致下呼吸道感染。机械通气时，患者口咽部定植是并发肺部感染的主要病原菌来源之一，胃、十二指肠定植的反流和肺吸入是晚发性VAP的重要原因，另外多个研究已证实气管导管表面生物被膜的存在，生物被膜是高密度细菌寄植部位，又能逃避抗生素和机体免疫的双重杀灭作用，生物被膜中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源，使VAP病情反复难以治愈。以上均为内源性VAP感染的重要途径。

医护人员不严格执行感染控制措施、无菌技术操作不严、病房环境消毒不彻底很容易引起外源性VAP。如呼吸器械消毒不严密，如吸氧管道、湿化器与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道等均可以成为致病菌的来源及传播途径。另外，医务人员手卫生意识差，操作不规范也是患者交叉感染的重要因素。

3.危险因素

VAP发生的危险因素大致分为两类：第一类为患者自身的原因包括年龄、原有基础疾病的严重程度、是否合并其他疾病或并发症等。一般来说患者年龄越大，APACHE评分越高就越容易发生VAP。第二类为医源性因素，如医疗操作技术、治疗方法以及药物因素等，通常机械通气持续时间越长越容易发生VAP。另外，气管导管的气囊压较低、一些镇静肌松药的使用、脱机失败后再次气管插管、以前使用过抗生素、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养、长期处于仰卧位等都是VAP发生的危险因素。

4.集束化护理方案

是指经循证实践证明能改善患者医疗护理过程和结果的一组干预措施，一般由3～5个元素组成，简洁、明了、可操作，每个元素均经过临床实践证实能提高患者的结局，而且其共同实施比单独执行更有利。

4.1手卫生：严格执行手卫生可以降低VAP的发生率，临床进行手卫生的5个时机是：=1\*GB3①在接触患者之前。=2\*GB3②在进行清洁/无菌程序之前：a.对患者进行口鼻腔护理、气管插管、气切套管护理前（戴清洁手套前）。b.经人工气道吸痰或经支气管肺泡灌洗留取标本前（戴无菌手套前）。=3\*GB3③接触患者体液后：a.对患者进行口鼻腔护理、气管插管、气切套管护理后。b.进行气道内吸引、呼吸道取样或其他接触呼吸道粘膜、呼吸道分泌物、被呼吸道分泌物污染的物品后。c.给予患者进行气管插管或气管插管拔除操作后。=4\*GB3④接触患者后。=5\*GB3⑤在接触患者周围环境后（离开患者床单位前）。

4.2床头抬高：