急性非静脉曲张性上消化道出血.pptVIP

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急性非静脉曲张性上消化道出血一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute?nonvaricealupper?gastrointestinal?bleeing,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血二、诊断

1．患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。

2．内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。

3．下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

4．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。三、病因ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患。常见:消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症少见:食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病:感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。药物:如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药等常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（3）胃癌少见的上消化道出血病因胃底近贲门部Dieulafoy溃疡（杜氏溃疡）出血胃黏膜下横径动脉破裂病因诊断—病史和体征重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

病因诊断—内镜(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率120~／min，收缩压90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至7Og／L后再行检查。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。病因诊断—内镜阴性患者不明原因的消化道出血:是指经常规内镜（包括胃镜和肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血分隐形出血和显性出血隐形出血:反复发作的缺血性贫血和大便隐血试验阳性显性出血:呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血病因诊断—内镜阴性患者(1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如锝标记患者的红细胞),但此检查特异性差。(3)对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑作小肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。五、出血严重度与预后的判断必要的化验检查:常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为:大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20％