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医院全面质量管理患者安全目标监管制度

患者安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一，从重视治疗疾病到重

“

视治疗病人，从强调医疗安全到强调患者安全是管理理念的变革，是质量管理的

深化，是以病人为中心的体现。

一、最大限度减少诊疗操作错误

（一）健全与完善患者识别制度。

1、严格执行查对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与

有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。（不得以床号作为识别依据）

2、建立“腕带”识别标识制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力

的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，

并首先在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等高危科室中得到实施。

3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家

属）进行反向式沟通，作为最后识别与确认患者的手段。

4、完善关键流程识别措施。

（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交班规

范与记录文书。

（2）手术室（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交班规

范与记录文书。

（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交班规范与记录文书。

落实危重患者的陪送、陪检制度。

（二）严格防止手术与有创高危部位及术式发生错误。

1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（病历、影像资料、

术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。

2、手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，

并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。

（三）严格执行诊疗常规及操作流程。

各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，

并能严格执行。

二、努力提高检查、用药的安全性

（一）建立与实施临床实验室“危急值”报告制。

（二）提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。

各临床科室及医技科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳

呼吸骤停、I型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准备能力。

（三）

1、建立与完善在特殊情况下医务人员有效地沟通。

（1）在紧急抢救危急重症患者时，对一时下达的口头临时医嘱，护士应向医

生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药的情况下），事后

应准确记录。

（2）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科

室其它检查）结果时，接获者必须规范、规整的记录检查结果和报告者的姓名与

科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。

2、做好病房用药安全

（1）病房及时抢救药柜药品存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药

品的处理均应有相应的规范。

（2）毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实、符合相应法

规与行政规章规定。

（3）病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

（4）存放的高危药品不得与其他药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、

磷化钾及超过0.9%的氯化钠）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存

放，标志醒目。

（5）病房及抢救室用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

（6）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

（7）在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警

示标识醒目。

（8）病房建立重点药物用药后的观察制度程序，医师、护士知晓这些观察制

度并能执行。

3、做好门诊用药安全。

（1）药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

（2）完善输液及输血安全管理，严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察，选择

合适大的静脉输注流速，预防与及时处置输液和输血反应和并发症。

（3）简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断

明确的慢性病与普通常见病开具处方。

三、严防患者意外受伤及其他医源性损害

（一）防止患者意外受伤。

1、认真实施有效地跌倒、圧疮、电梯失控沉底、坠楼（非自住性）、放射性

辐射与火灾防范制度，警示标识醒目。

2、建立跌倒与圧疮的报告与认定制度。

3、配好、用好护理人力资源，切实做好基础护理，开放床位与病