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工伤赔偿上交法院申请书模板

工伤赔偿上交法院申请书模板申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日诞生

身份证号：_____________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_____________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：______________

电话：_____________

仲裁恳求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿详细计算如下：_________________

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：______________月*_____元/月=_____元

3.一次性就业补助金为：______________月*_____元/月=_____元

4.一次性伤残补助金为：__________