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工伤纠纷调解协议书范例

工伤纠纷调解协议书范例编号：_______________(______)______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要状况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的状况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由________________担当全部的医疗费用_____________元;

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1.本协议签定之时，由_____________