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(完整版)十八项医疗核心制度(2021版)

十八项医疗核心制度（2021版）

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省、自治区、直辖市及.生产建设.卫生计生委：为进一步

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贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质

量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定

了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员

会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实

施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑

牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机

构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、

教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会

2021年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量

和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员

应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，

医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机

构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前

或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医

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疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定

代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者

评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制

度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房

制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副

主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作

原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2

次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医

师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

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