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工伤免责协议书范本

【篇一：工伤风险免责协议书】

工伤风险免责协议书

甲方：

乙方：xxxx公司

斯有，因还没有能购买工伤保险，基于该职工个人意

愿，与我司达成以下协议：

1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身不测或事故，概与公司

没关，自己担当所有责任及结果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司没关，自己担当所

有责任及结果。

3、双方签字有效；协议限时为，或职工成功购买保险，本协议将自

动无效。

4、本协议讲解权归xxxx公司所有。

甲方签字：

乙方签字：

2011年6月27日

xxxx公司

【篇二：工伤补偿协议书范本】

补偿协议书

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于2012年代日在工作时期不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮

崩瞎。事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并稳当办理与解决

乙方受伤事宜。2012年代日，经乙方主动提出，要求甲方恩赐一次性

补偿伤害花销，甲乙双方本着公正公正、同样自觉、协商一致的原

则，达成以下协议：

1、甲乙双方这日签署的补偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签署之日所实质发生的和其他应当

由甲方支付的医疗费、交通费等各项花销共计元（大写：人民

币），已由甲方所有付清，协议签署此后乙方不得再以任何原由向

甲方索取前述时期即乙方受伤之日起截止本协议签署之日发生的任

何花销。

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3、经甲乙双方协商赞成，甲方再向乙方一次性办结和补偿伤残待遇、

一次性医疗补助金、误工花销等依法应由甲方恩赐的所有花销（以

下合并简称“一次性补助金”），合

计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、办理，自觉留足可能

发生的后续治疗、康复、生活等花销。乙方分配、办理前述花销的

方式由乙方自行决定，结果由乙方自行担当。

5、甲乙双方签署本协议后，停止双方的权益和责任。乙方承诺不再

以任何形式、任何原由就与劳动、伤害相关的事宜向甲方要求其他

任何花销或担当当何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结办理协议，双方当事人应均以此为断，全面

的确履行所有约定项目与内容，不得再以任何原由瓜葛。乙方今后

身体或精神出现任何问题均与甲方没关。

甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

日期：年代日

【篇三：工伤补偿协议书样本】

工伤一次性补偿协议书样本

核心内容：本工伤事故补偿协议为一次性终结办理协议,双方当事人应以

此为断,全面的确履行合同,不得再以任何原由瓜葛。乙方今后身体或精神

出现任何问题均与甲方没关。甲方：性别：出生年代：年代日身份证码：

家庭地点：电话：

乙方：公司住所地：

法人代表：

基于甲方于年代日在石家庄工地由于违反安全操作规程以致受伤一

事，依照国家相关法律及石家庄地方法规等相关规定，双方对相关

的法律法规、可否属于工伤及其办理结果均已清楚的认识。为解决

甲方工伤事宜，甲、乙双方本着脚扎实地的精神，同样协商、互谅

互让，依照《工伤保险条例》，达成协议以下：

一、补偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2008年6月1日前已支付甲方两次住

院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期薪水、

经济补偿金、伤残就业补助金等部分补偿款￥元。

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2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方赞成：乙方再一

次性支付甲方各项补偿金(包括但不限于清除劳动关系之经济补偿金、一

次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪

薪水、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复

发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关花销)共计人民币元整。

甲方自觉放弃其他央求，双方今后无涉。

二、付款限时：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签署之日即付人民

币;2008年8月31日前付人民币;余款人民币于2008年12月31日前付

清。乙方可以经过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行

账户为：.三、甲、乙双方一致赞成：自本协议签