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电梯定期自行检查记录表
表B.1厢式电梯定期自行检查记录表
使用单位：电梯编号：
序号检查项目检查结果备注
1手动紧急操作装置齐全，在指定位置
2曳引机（若有）运行时无异常振动和异常声响
3轿厢照明、风扇、应急照明工作正常
4轿厢内报警装置、对讲系统工作正常
5轿厢内数字显示屏显示清晰准确
6轿厢内指令按钮齐全、有效
轿厢门安全装置（安全触板，光幕，光电等）功
7
能有效
8层站门和轿厢门的开启和关闭动作工作正常
9轿厢平层精度符合标准
10层站召唤按钮齐全、有效
11层站数字显示屏显示清晰、确
12层站门地坎清洁
13底坑环境清洁，无渗水、积水，照度＞50lx
14消防开关及面罩完好
15安全注意事项、警示标识张贴醒目完好
16《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内
检查人员：日期：年月日
发现问题：
处理结果：
使用单位安全管理机构负责人：日期：年月日
表B.2自动扶梯、自动人行道定期自行检查记录表
使用单位：电梯编号：
序号检查项目检查结果备注
1表面无污损的梯级或踏板，且表面不易打滑
2设备运行状况正常，没有异响和抖动
3梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常
4运行方向显示工作正常
5扶手带表面无毛刺，无裂纹、缺口，出入口处居中，运行无摩擦
6扶手带运行速度合理，扶手消失及出现处挡板无缺损且设置合理
7扶手护壁板牢固可靠
8扶手防攀爬设置合理且完好
9防成龙设计合理且无明显破损
10上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠
11防护挡板设置合理且完好
12梯级两侧刷毛无缺损
13急停开关工作正常
14齐全、醒目的出入口安全警示标志
15《电梯使用标志》张贴位置醒目、内容完好，且在有效期内
检查人员：日期：年月日
发现问题：
处理结果：
使用单位安全管理机构负责人：日期：年月日
注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要
求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
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