脓毒症分型：精准治疗之基石.pdfVIP

脓毒症分型：精准治疗之基石

【摘要】脓毒症是异质性较大的临床综合征。对脓毒症患者进行分型，是提高

脓毒症临床处置效率的前提，也是实现脓毒症精准治疗的基础。近年来，国内外

许多研究根据脓毒症患者的临床特征、实验室指标、基因组学等数据对患者进行

分型。该文简要分析了目前认可度较高的几种脓毒症分型方式，以期为构建脓毒

症规范化诊断和治疗体系提供新思路。

【关键词】脓毒症；内表型；外表型；精准治疗

脓毒症的定义几经更迭，诊断标准也随着人们对脓毒症病理生理学机制认识

的加深而细化。2016年脓毒症被定义为机体在应对感染时反应失调所致的器官

功能障碍，诊断标准也由既往反映全身炎症反应的非特异性指标更新为衡量MOD

S的脓毒症相关性器官功能衰竭评价（sepsis-relatedorganfailureassessm

ent，SOFA）评分［1］。长期以来，脓毒症的治疗以器官支持为主，缺少有效的、

特异性的治疗药物，大量临床多中心试验无论是在调节炎症反应，还是在抗凝及

辅助支持治疗方面均未取得令人满意的效果。一方面，由于脓毒症发病机制复杂，

参与因素众多，难以从单一靶点改善总体结局；另一方面，多因素的混杂影响同

样造成脓毒症的异质性，临床表象相似的患者接受同样的干预处理可能得到偏差

较大的结果。因此，对脓毒症患者分型有助于更好地进行临床研究样本的筛选和

分层，是提高脓毒症早期识别能力、迈向精准治疗的重要基础。

1脓毒症的异质性

脓毒症是一种异质性较大的综合征，其异质性首先表现在致病因素的差异性。

存在病原微生物感染是脓毒症诊断的必要条件，然而病原微生物的种类、感染部

位、感染程度等因素千差万别。其次是临床表现的异质性，由于诱因的不同，患

者临床表现和病理生理反应不尽相同，即使是相同诱因造成的脓毒症，由于患者

年龄、性别、基础状态的不同，临床表现也存在明显差异。目前临床医师大多根

据经验或简单的实验室指标指导脓毒症的治疗。然而，相似治疗方案在不同患者

人群中经常会呈现不同的疗效。不仅在临床治疗中会出现“同药不同果”的问题，

许多设计严谨的临床试验也时常出现处理因素相同而结果不同，甚至矛盾的现象。

究其根本，是脓毒症表象下“内因”的千差万别［2］。随着现代生物学技术的

飞速发展，虽然对脓毒症发病机制的认识有了长足进步，但脓毒症“黑箱”中的

干扰因素复杂多样，如何澄清和揭示这些关键环节是亟待解决的问题，也是实现

脓毒症精准治疗的必经之路。

鉴于此，很有必要根据患者的流行病学特征、临床表现、生物化学指标、基

因表型等海量信息对脓毒症做出精准的诊断。然而，受限于对患者信息的开发程

度和处理能力，目前尚无法做到完全精准的个体化诊断和治疗，临床工作中正在

努力实现对脓毒症患者分型并进行分层管理，其必要性在于以下2个方面：首先，

合理有效的分型有助于对患者病情严重程度和预后进行判断；其次，将脓毒症患

者分型有利于设计更严谨科学的临床试验，以得到更准确且有意义的临床研究结

果，从而反哺临床实践，形成良性循环，推动精准医学的发展［3］。

2脓毒症分型及其临床价值

2.1外表型（phenotype）

外表型也称临床表型，指在某种疾病或综合征中一组患者所具有的特征，包

括遗传学特征、环境因素以及易观察到的临床表现［4］。随着临床信息采集的

规范化，临床数据的规模化和完整度逐渐完善，根据临床特征进行脓毒症分型的

研究相对成熟。

2.1.1急诊脓毒症分型（sepsisendotypinginemergencycare，SENE

CA）

在美国国立卫生研究院资助的SENECA计划中，Seymour等［5］分别根据2

0189例和43086例脓毒症患者的数据建立了推导队列和验证队列。选择了人口

统计学指标、生命体征、炎症指标、器官损伤情况等29项临床常用信息和实验

室指标，运用k-means聚类法识别出α、β、γ和δ型共4种脓毒症表型。其中，

α型脓毒症患者占比（33%）最高，也是病情最轻的一类患者，他们各项实验室

指标异常值较少；β型脓毒症患者（占比27%）年龄相对更大，且患有慢性疾病

和肾功能不全的比例高；γ型脓毒症患者（占比27%）炎症反应表现最明显；而

δ型脓毒症患者（占比13%）更多表现为脓毒性休克，且凝血指标较其他表型患

者显著异常。推导队列和验证队列均显示，δ型脓毒症患者的住院病死率及28、

365d病死率均最高。也有学者利用不同数据集进行了相似的研究，所得结果与

此