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肝癌全程管理过程中的重要节点评价

【摘要】随着医疗技术的不断进步，肝癌的综合治疗手段为病人带来了新的希望。

在肝癌综合治疗的全过程中，外科医生需特别关注若干关键节点问题。首先，建

立更详细的“潜在转化人群”标准对于筛选适合转化治疗的病人至关重要。通过

评估病人肝功能、肿瘤的局限性以及是否存在肝外转移等因素，能够更好地确定

哪些病人可能从转化治疗中获益。其次，根据病人的个体差异制定个性化的治疗

方案是提高治疗效果的关键。个性化方案应充分考虑病人的整体状况、肿瘤生物

学特性以及对靶向治疗和免疫治疗的反应。在转化治疗过程中，对治疗效果和手

术安全性的客观评价尤为重要。影像学检查与肿瘤标记物相结合的疗效评估方法

有助于准确预测病人的治疗反应和手术预后。然而，这些方法在预测病理反应方

面的可靠性仍需进一步验证。在手术节点上，外科医生需特别关注术后肝功能衰

竭等并发症的风险，借助三维重建和导航技术能够显著提升手术的安全性。此外，

术后辅助治疗的开展对于延长病人无复发生存期至关重要。对于未能成功转化的

病人，合理安排后续治疗方案也是改善预后的重要策略。综合治疗为中晚期肝癌

病人提供了更多治疗选择和更高的生存机会，但仍需进一步优化治疗策略，以确

保病人能够获得最佳的治疗效果和生活质量。全程管理中的这些节点问题是提升

肝癌治疗效果的关键，值得外科医生在临床实践中深入研究和关注。

【关键词】肝细胞癌；综合治疗；转化治疗；新辅助治疗

随着免疫治疗和靶向药物的不断进展，中晚期肝癌综合治疗的地位日益提高。

由于肝癌的病理特点及历史原因，我国肝癌病人首次就诊时更多接触的医生是外

科医生。在中晚期肝癌的综合治疗中，作为肝癌多学科综合治疗协作组（multi

disciplinaryteam，MDT）模式中起主导作用的外科医生，特别关注病人是否能

够通过综合治疗获得手术切除的机会。因此，在综合治疗的全程化管理中，一些

关键节点问题，如目标人群和治疗方案的选择、疗效与安全性的评估、术后辅助

治疗的应用，以及转化失败病人的后续治疗选择等，尤为值得重视。

1目标人群与方案选择

1.1如何选择目标人群

随着转化治疗研究的深入，转化治疗的目标人群不断扩展和细化。《原发性

肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》指出，转化治疗的适用人

群为中国肝癌分期（ChinaLiverCancerStaging，CNLC）Ⅰb~Ⅲa期且具有潜

在切除可能的肝癌病人［1］。然而，由于肝癌病人的个体异质性极大，个体化

识别具有更大转化获益潜能的病人还需要更多的临床研究支持。复旦大学附属中

山医院的一项研究结果表明，符合以下标准的肝癌病人在接受仑伐替尼联合程序

性死亡受体1（programmeddeath-1，PD-1）单抗治疗后，更有机会成功转化并

接受手术切除：美国东部肿瘤协作组体力状态（easterncooperativeoncolog

ygroupperformancestatus，ECOGPS）评分为0~1分；肝功能Child-Pugh

分级A级；肿瘤局限在单个肝叶；或单个肿瘤直径≤5cm，且其余肝叶肿瘤≤3

个且最大直径≤3cm，通过半肝切除或术中联合局部治疗能够达到R0切除；如存

在血管癌栓，保留侧肝脏无门静脉癌栓或癌栓未侵犯肠系膜上静脉，肿瘤侧肝静

脉癌栓未累及＞2个主要肝静脉分支，下腔静脉癌栓未累及右心房；无肝外转移。

笔者中心前期的转化治疗经验也显示，以下病人转化成功的机会更高：（1）肝

功能Child-Pugh评分≤7分，ECOGPS评分为0~1分，且器官功能良好。（2）肝

内肿瘤局限于某一肝叶或半肝，或对侧1~3个小负荷肿瘤可通过消融或其他局部

治疗实现根治。（3）门静脉癌栓未侵犯至肠系膜上静脉，肝静脉癌栓未侵犯至

右心房。（4）无或仅存在肝外寡转移病灶。针对这类转化潜力较大、转化意愿

强烈的病人，可选择多模式、高强度的联合治疗方案；而针对肝内肿瘤弥漫、肝

外广泛转移、肝功能不耐受、器官功能受限的病人，若强行追求转化治疗，可能

导致严重不良反应和器官功能恶化，影响病人的生存期及生活质量。因此，需要

建立更为详细的“潜在转化人群”标准，以便筛选最有可能从转化治疗中获益的

病人。同时，统一的转化人群标准也有利于探索最佳转化方案。

Scheiner等［2］基于甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和C反应蛋白

（c-reactiveprotein，CRP）建立了一个CRAFITY评分，用于预测接受免疫治

疗的肝癌病