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工伤私了协议书
甲方：________________
性别：________诞生年______月：________________身份证码：
________________
家庭住址：________________________电话：________________
乙方：________________公司住宅地：________________________
法人代表：________________
鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违
反安全操作规程导致受伤一事，按照国家有关法律及________地方法规等
有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰
的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着脚踏实地的精神，公平协
商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方全都确认，乙方于________年________月________日前
已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元，乙方还已支付甲方
停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________
元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次
性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次
1
性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、
伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药
费、医疗器具费等相关费用）共计人民币_____元整。甲方自愿放弃其他恳
求，双方从今无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币；
________年________月________日前付人民币；余款人民币于________年
________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，
甲方的银行账户为：________________。
三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙
方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的
权利。
七、违约责任：
1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求
乙方根据银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方
支付完成债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费
（每天50元）公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式X份，
双方各执X份。
甲方（负责人）签字：________________乙方签字：________________
________年________月________日________年________月________日
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