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近视眼防控自查报告

尊敬的家长学生：

为了更好地了解您的近视情况，我们特别为您准备了一份《近视眼防控自查报告》。请您认真阅读并如实填写，以便我们为您提供更精准的防控建议。

一、基本信息

1.姓名：________________

2.性别：男女

3.年龄：______岁

4.学校班级：________________

5.家长联系方式：________________

6.是否有其他视力问题(如远视、散光等):有无

7.是否有家族遗传近视史：是否

8.您是否经常使用电子产品(如手机、电脑、平板等):是否

9.您每天的户外活动时间是否达到12小时：是否

二、视力状况

1.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的近期视力状况：

A.正常B.需要佩戴眼镜或隐形眼镜C.视力下降严重，影响日常生活和学习D.其他(请描述)______________

2.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的近期眼睛状况：

A.无不适B.眼睛干涩、疲劳C.眼睛疼痛D.其他(请描述)______________

3.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的近期眼睛症状：

A.无症状B.头痛、头晕C.恶心、呕吐D.其他(请描述)______________

三、生活习惯

1.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的睡眠习惯：

A.每晚保证78小时高质量睡眠B.每晚保证67小时高质量睡眠C.每晚保证56小时高质量睡眠D.每晚保证不足5小时睡眠E.每晚睡眠时间不稳定F.其他(请描述)______________

2.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的饮食习惯：

A.每天保证吃早餐B.每天保证吃早餐和午餐C.每天保证吃早餐、午餐和晚餐D.每天只吃两餐或不吃早晚餐E.不规律进食F.其他(请描述)______________

3.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的用眼习惯：

A.用眼距离保持在3040厘米之间B.用眼距离保持在4050厘米之间C.用眼距离保持在5060厘米之间D.用眼距离超过60厘米E.用眼时经常眨眼F.其他(请描述)______________

4.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的用眼环境：

A.光线充足B.光线较暗C.光线过亮D.光线过弱E.其他(请描述)______________

5.请在以下选项中选择一个与您最接近的答案来描述您的学习和生活压力：

A.无压力B.有轻微压力C.有较大压力D.有极大压力E.其他(请描述)______________

四、防控建议

根据以上自查结果，我们为您提供以下防控建议：

1.保证充足的睡眠时间，确保每晚至少78小时高质量睡眠。

2.注意饮食均衡，每天保证吃三餐，尤其是早餐不可忽视。

3.用眼距离要保持在4050厘米之间，用眼时要注意休息，每隔一段时间看远方或闭目休息。

4.确保用眼环境光线充足，避免长时间在光线过暗或过亮的环境中用眼。

5.学会合理调节学习和生活压力，保持良好的心态。

6.如有需要，可以佩戴适当的眼镜或隐形眼镜，但需定期检查视力，及时更换镜片。

7.增加户外活动时间，每天至少保证12小时的户外活动。

近视眼防控自查报告（1）

尊敬的家长：

一、基本信息

1.姓名：________________

2.性别：男女

3.年龄：____________岁

4.班级：______________

5.学校：__________________

6.家庭住址：_________________

7.联系电话：___________________

二、视力状况

1.左眼裸眼视力：________________分米

2.右眼裸眼视力：________________分米

3.左眼矫正视力：________________分米

4.右眼矫正视力：________________分米

5.左眼屈光度：________________D

6.右眼屈光度：________________D

7.是否存在散光(如有请注明散光度数):________________D(如无，请填“无”)

8.是否存在斜视(如有请注明斜视类型):________________(如无，请填“无”)

9.是否有其他视力问题(如弱视、远视等):________________(如无，请填“无”)

10.近一年来是否有新发现的视力问题或症状(如眼睛疼痛、干涩、流泪等):___