5、基于CT血管成像及深度学习的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术前诊疗决策支持系统的研发与转化病例报告表.docVIP

基于CT血管成像及深度学习的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术前诊疗决策支持系统的研发与转化

病例报告表

版本号：1.0

版本日期：2022年11月15日

病例编号：

病例姓名缩写：

入选日期：|||||年|||月|||日

承担单位：

承担科室：

研究者签名：

日期：|||||年|||月|||日

病例报告表填写说明

所有入选病例，无论是否剔除或淘汰，都需填写病例报告表。

选用钢笔、签字笔或圆珠笔用力填写，保证三联字迹清楚。为防止复写至下一页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，严禁涂黑、刮除或使用涂改液。纠正填写错误时应该在修改处画单横线以示删除，就近填写更正内容，修改者签名并填写修改日期。被更改内容必须清晰可见。

空格请全部填满。如有未检查或不适用情况时请在空格内注明以下内容：ND=未检查；NA=有不适用情况或无结果时；UNK=不知道时；如需其他情况请注明

病例姓名缩写填写患者姓名每个字的拼音大写首字母。

筛选期

筛选日期：|||||年|||月|||日

一般资料

一般资料

病例姓名缩写：

出生年月：|||||年|||月性别：□男□女

身高：cm体重：kg

CT采集信息

CT采集日期：

采集部位：□主动脉根部□全主动脉□主动脉根部+全主动脉

采集序列：

患者信息

是否二叶瓣患者：□否□是，Type0型□是，Type1型□是，Type2型

是否重度钙化患者：□否□是

入选标准核对表

序号

入选标准

是

否

1

患者标准

依据TAVR专家共识，满足TAVR手术条件。

□

□

2

影像标准

推荐层厚：≤1mm；

□

□

3

主动脉根部必须采用心电门控扫描，扫描范围覆盖整个主动脉根部，覆盖整个心动周期的图像序列为佳，尽可能包括收缩期（40%的心动周期左右）；

□

□

4

必须是增强CT扫描（注射造影剂）；

□

□

5

全主动脉数据无需心电门控扫描，从颈部以下至膝关节以上，确保包括所有可能的血管入路。

□

□

上述问题任一回答为“否”时，不能纳入研究。

排除标准核对表

序号

排除标准

是

否

1

影像标准

图像无增强效果或显影较差，边界不清晰；

□

□

2

有较多伪影；

□

□

3

主动脉根部及血管任意标注部位有手术痕迹。

□

□

上述问题任一回答为“是”时，不能纳入研究。

是否符合入选标准同时不符合排除标准？

□否，筛选失败。

□是，入选日期|||||年|||月|||日

研究者签名：

日期：|||||年|||月|||日

影像测量评估报告

测量日期：|||||年|||月|||日

瓣叶分型：□三叶瓣□双交界区有嵴型二叶瓣

□双交界区无嵴型二叶瓣□三交界区二叶瓣

主动脉瓣环Annulus

周长：mm

周长导出径：mm

面积：mm2

面积导出径：mm

长径：mm

短径：mm

平均径：mm

左室流出道LVOT

周长：mm

周长导出径：mm

面积：mm2

面积导出径：mm

长径：mm

短径：mm

平均径：mm

窦管交界STJ

主动脉窦高：mm

周长：mm

周长导出径：mm

面积：mm2

面积导出径：mm

长径：mm

短径：mm

平均径：mm

瓦氏窦SOV

SOV-L：mm

SOV-R：mm

SOV-N：mm

升主动脉

周长：mm

周长导出径：mm

面积：mm2

面积导出径：mm

长径：mm

短径：mm

平均径：mm

瓣环平面与水平面夹角：