临床困难情况下的肺栓塞诊治课件.ppt

临床困难情况下的肺栓塞诊治

■病情危重，不能进行确诊检查口肺栓塞的治疗困难：较常见●肺栓塞治疗时出现了并发症●复杂肺栓塞●肺栓塞同时合并其他临床情况●肺栓塞的治疗效果不佳临床困难情况下的肺栓塞诊治肺栓塞诊治中常见的困难情况口肺栓塞的诊断困难■缺乏确诊手段

变量评分存在DVT的症状或体征(肿胀或压痛)3与其他诊断相比更像PTE(参考所有可得到的信息)3制动(近期卧床3天和/或4周内的外科大手术)1.5既往DVT或PTE病史1.5心率100次/min1.5咯血1进展期恶性肿瘤1缺乏确诊手段时如何处理进行临床可能性评分LowPTP:2;Intermei难:栓;iPTP:6ThrombHaemost2000;83:416-20治h基H的肺2-6情况下PTP床困ate临d

-使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断-减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要-改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血临床困难情况下的肺栓塞诊治缺乏确诊手段时如何处理·中低度可能性患者·D-二聚体检查

·D-二聚体的检查方法决定除外患者比例·注意诊断的时限性·D-二聚体的界值问题·年龄55岁者，界值=年龄×10临床困难情况下的肺栓塞诊治缺乏确诊手段时如何处理·中低度可能性患者·D-二聚体检查

缺乏确诊手段时如何处理·下肢静脉超声诊断策略·疑诊PTE患者(非大面积),下肢静脉超声检查·存在DVT,进行抗凝治疗·无DVT,进一步进行PTE的影像诊断·减少对肺部影像学检查的需要·基层医院PTE处理策略的核心之一临床困难情况下的肺栓塞诊治

缺乏确诊手段时如何处理·病情相对危重患者·心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略?·单纯心脏超声可能导致假阳性·肺动脉高压突发病情加重·急性左心功能不全临床困难情况下的肺栓塞诊治

病情危重患者的处理·高危患者·高度疑诊者，发生猝死时·心肺复苏过程中的溶栓治疗(盲溶问题)·70%的猝死为AMI和PTE·心肺复苏成功率极低·医院内：15-25%·医院外：不足5%·CPR会导致微血栓的发生——CPR时进行溶栓可能使患者受益临床困难情况下的肺栓塞诊治

·存在PTE的高危因素·存在PTE的征象：颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿·胸片除外肺水肿、张力性气胸·超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压·签署知情同意·溶栓后积极寻找PTE证据病情危重患者的处理·盲目溶栓治疗需要注意的问题·临床上高度疑诊除外了其他疾病临床困难情况下的肺栓塞诊治

肺栓塞的治疗困难·肺栓塞治疗时的并发症·肝素诱导的血小板减少症(HIT)·在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板·发生HIT的处理·停用普通肝素或低分子肝素及华法林·肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素·肾功能异常：阿加曲班·血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时·华法林的使用：待血小板恢复正常时加用·新型抗凝药物?临床困难情况下的肺栓塞诊治

肺栓塞的治疗困难·肺栓塞治疗时的并发症·出血·发生出血时的处理·视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物·颅内出血、内脏出血，停抗凝·外周可压迫部位出血，不停抗凝·出血后的再抗凝问题·无指南作参考，依据临床情况而定·华法林的使用需慎重临床困难情况下的肺栓塞诊治

肺栓塞的治疗困难·肺栓塞治疗时的并发症·抗凝治疗过程中需要进行手术治疗·择期手术·华法林与肝素的“桥接”·急诊手术·肝素或低分子肝素抗凝·硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用·华法林抗凝·维生素K静脉使用·新型抗凝药物?临床困难情况下的肺栓塞诊治

复杂肺栓塞的处理·肺栓塞合并心腔内血栓·心腔内附壁血栓——倾向抗凝·心腔内漂浮血栓——倾向溶栓士人么

复杂肺栓塞的处理·骑跨血栓·视血栓负荷情况决定治疗方案

复杂肺栓塞的处理·矛盾性栓塞·发生原因——卵圆孔重新开放·处理·脑栓塞——介入、抗凝。防混合卒中·脏器栓塞——抗凝、对症溶栓?·肢体栓塞——抗凝、外科处理溶栓?·注意降肺动脉压治疗临床困难情况下的

肺栓塞同时合并其他临床情况·妊娠合并肺栓塞·高危(大面积)肺栓塞：溶栓治疗·药物选择：rt-PA、链激酶·回顾性研究支持·对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查·5例孕妇发生非致死性出血(2.9%)·3例胎儿死亡(1.7%)·没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道·中低危(次大面积、非大面积)肺栓塞·抗凝治