2014年年ESC急性肺栓塞诊治指南.ppt

·肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称·包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞征、羊水栓塞、空气栓塞等第一页，共36页。

肺血栓栓塞症常见病因·VTE是患者长期危险因素及临时危险因素相互作用的结果。·临时危险因素：感染、手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等·长期危险因素：影响长期抗凝治疗方案的选择。病理生理·循环障碍和气体交换障碍两个方面。第二页，共36页。

循环障碍：肺血管机械阻塞及肺血管收缩，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。第三页，共36页。

·气体交换障碍：血液动力学不稳定及低心排血量导致通气血流比异常、此外继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病均导致气体交换障碍。第四页，共36页。

临床表现·肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞无任何症状，容易漏诊和误诊。·常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等·低血压、休克及晕厥尽管少见，但往往提示高危肺栓塞·缺乏敏感性和特异性，指南建议采用Wells评分和修正Geneva评分评估肺栓塞的临床可能性第五页，共36页。

评分项目分值(分)深静脉血栓的临床症状及体征(下肢肿胀和深静脉触痛)3肺栓塞的可能性大于其他疾病3心率100次/min1.5近4周内有手术史或制动史1.5既往有深静脉血栓史或肺栓塞史1.5咯血1恶性肿瘤史(正在治疗或近6个月内治疗过或姑息性治疗)1注：2分为低度可能；2～6分中度可能，6分高度可能第六页，共36页表1Wells评分

评分项目分值(分)年龄65岁1以前有DVT或PE31个月内手术(全麻)、骨折(下肢)2恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或1年内治愈)2单侧下肢疼痛3咯血2心率75～94次/min3心率95次/min5下肢深静脉触痛及单侧水肿4年3月5日第30卷第3期ClinicalFocus,March5,2015,Vol30,No.3表2mGeneva评分注：3分为低度可能；4～10分中度可能，≥11分高度可能中第七凸ESI评分

实验室检查·动脉血气分析提示低氧、低二氧化碳血症·胸片排除其它肺部疾病·心电图提示右室损伤表现(V1-4导联T波倒置,V1导联QR波，SIQmTm,完全性或不完全性右束支传导阻滞等),·最常见表现为窦性心动过速第八页，共36页。

·D-二聚体：·D-二聚体阴性预测价值高，能够可靠排除急性肺栓塞；·阳性不能直接诊断肺栓塞。·年龄50标准界值500μg/L;超过50岁患者的正常界值为：年龄×10μg/L。第九页，共36页。

·肺动脉CT血管造影(CTPA):·仍是肺栓塞重要的诊断手段。·当肺栓塞临床可能性低而CTPA阴性，则可排除肺栓塞·当肺栓塞临床可能性高而CTPA为阴性，则需进一步检查。·当肺栓塞可能性中度或高度且CTPA在段或段以上肺动脉发现栓子，则可确诊肺栓塞·肺栓塞可能性低且CTPA阳性的预测价值不大。第十页，共36页。

·肺灌注显像：一肺灌注显像是疑诊肺栓塞可靠的检查手段，肺通气扫描的目的是增加检查的特异性。·肺动脉造影：一肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，随着CTPA的普及其应用逐渐减少。目前肺动脉造影主要用于急性肺栓塞介入治疗的定位诊断。·核磁肺动脉造影：一目前仍存在检查敏感性低、满意成像成功率低第十一页，共36页。

·超声心动图：疑诊肺栓塞时，超声心动图结果正常并不能排除肺栓塞，而结果异常也不能直接诊断肺栓塞。表现：右心室扩张，也是进行危险分层的有价值指标。右心室射血方式改变或右心室收缩功能下降对肺栓塞具有较高的阳性预测价值。第十二页，共36页。

·其它参数包括：右心室梗死引起的右心室游离壁运动异常、三尖瓣环收缩期位移、组织多普勒和室壁张力评估的右心室功能参数。·加压静脉超声：绝大多数肺栓塞来源于下肢深静脉血栓形成，从而判断和预防肺血栓栓塞。第十三页，共36页。

急性肺栓塞诊断策略·联合临床可能性评估、D-二聚体水平、影像学等手段，采用合适的诊断流程进行诊断。·根据不同的危险分层采取不同的诊断流程伴休克或低血压疑似高危肺栓塞的诊断流程不伴休克或低血压症状疑似肺栓塞的诊断流程第十四页，共36页。

·伴休克或低血压且高度怀疑肺栓塞诊断一应与急性瓣膜功能不全、心包填塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层等进行鉴别。首选床旁超声心动图检查0一极度不稳定患者如超声心动图提示右心室功能不全，则可直接给予再灌注治疗，无需进一步检查。经治疗病情稳定后应进行CTPA确诊。第十五页，共36页。

伴低血压和休克的疑似PE病例是否可立刻行