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针对我院护理不良事件调查分析及

制度实施

一、背景及意义

护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导

致的病人身体或心理上的损伤，或可能导致病人死亡的

事件。护理不良事件的发生不仅给病人带来痛苦和损失，

同时也对医院的形象和信誉造成影响。因此，对我院护

理不良事件的调查分析及制度实施具有重要意义。

二、调查分析

1.调查方法

对我院近三年的护理不良事件进行回顾性调查，采

用数据分析、访谈、现场观察等方法，全面了解护理不

良事件的发生情况、原因及后果。

2.调查结果

（1）不良事件发生情况

近三年，我院共发生护理不良事件300余起，其中

跌倒、用药错误、管道滑脱等事件较多。这些事件的发

生给病人带来了不同程度的影响，部分病人因此产生了

心理创伤，甚至导致死亡。

（2）不良事件原因分析

1）人员因素：包括护理人员不足、新入职护士占

比过高、护理人员素质参差不齐等。

2）制度因素：包括管理制度不完善、流程不规范、

培训不到位等。

3）设备因素：包括设备老化、设备不足、设备使

用不当等。

4）环境因素：包括病房环境不良、安全设施不足、

防护措施不到位等。

（3）不良事件后果分析

1）病人方面：主要包括身体伤害、心理创伤、治

疗延误等。

2）医院方面：主要包括声誉受损、经济损失、法

律纠纷等。

三、制度实施

1.完善人员培训制度

加强护理人员的培训，提高护理人员的专业素质和

技能水平。对新入职护士进行规范化培训，加强在岗护

士的继续教育，提高护理人员的安全意识。

2.建立不良事件上报制度

鼓励护理人员积极上报不良事件，建立不良事件上

报绿色通道，对上报不良事件的人员给予保护和奖励。

3.加强制度建设

完善护理管理制度，规范护理操作流程，加强护理

安全管理工作。

4.提高设备利用率

定期检查和维护医疗设备，确保设备正常运行。合

理配置医疗设备，满足临床需求。

5.优化环境布局

改善病房环境，加强安全设施建设，提高病人满意

度。

6.加强法律意识

加强护理人员的法律意识，遵守相关法律法规，防

范法律风险。

四、总结

护理不良事件对我院造成了严重影响，我们必须高

度重视。通过调查分析，我们找出了不良事件发生的原

因和后果，并制定了相应的制度实施措施。我们希望，

通过制度的落实，提高我院护理质量，保障病人安全，

提升医院形象。同时，我们也认识到，护理不良事件防

范是一项长期、艰巨的任务，需要全院共同努力，不断

完善和改进。